Factores asociados a Enfermedad Renal Crónica, Región Chorotega.


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1 Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia Médica Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud Área de Salud Colectiva Sub Área de Vigilancia Epidemiológica Factores asociados a Enfermedad Renal Crónica, Región Chorotega. Informe Final de Resultados Informe elaborado por: Roy Wong McClure Coordinador Componente No Transmisibles. Subárea de Vigilancia Epidemiológica. Caja Costarricense del Seguro Social. Marvin Cervantes Loaiza Subárea de Vigilancia Epidemiológica. Caja Costarricense del Seguro Social Leandra Abarca Gómez Subárea de Vigilancia Epidemiológica. Caja Costarricense del Seguro Social 2014

2 Equipo Investigador Conductor: Roy Wong McClure Coordinador Componente No Transmisibles. Subárea de Vigilancia Epidemiológica. Caja Costarricense del Seguro Social. Marvin Cervantes Loaiza Subárea de Vigilancia Epidemiológica. Caja Costarricense del Seguro Social. Leandra Abarca Gómez Subárea de Vigilancia Epidemiológica. Caja Costarricense del Seguro Social. Ana Elvira Salas Centro Nacional de Intoxicaciones. Caja Costarricense del Seguro Social. Viviana Ramos Rodríguez Centro Nacional de Intoxicaciones. Caja Costarricense del Seguro Social. Mario Espinach Roel Nefrología Hospital Calderón Guardia Caja Costarricense del Seguro Social. Dr. Álvaro Méndez Solano Coordinador. Hospital Enrique Baltodano. Caja Costarricense del Seguro Social. Luis Enrique Alvarado Jefe de Medicina Interna. Hospital Enrique Baltodano. Caja Costarricense del Seguro Social. Mónica Espinoza Trejos. Hospital Enrique Baltodano. Caja Costarricense del Seguro Social. Carla Fernández CAIS de.. Caja Costarricense del Seguro Social. Ana Yesenia Alfaro Cruz Residente de Medicina Familiar- Bagaces. Caja Costarricense del Seguro Social Viviana Barahona Farrier Residente de Medicina Familiar- ta Cruz Caja Costarricense del Seguro Social. Manuel Enrique Cerdas Calderón Nefrología Hospital México Caja Costarricense del Seguro Social. Ángel Coronado Pastrana Residente de Medicina Familiar- La Cruz Caja Costarricense del Seguro Social. Marco Berger Salazar Residente de Medicina Familiar- Upala Caja Costarricense del Seguro Social. Teresita Medrano Canales Residente de Medicina Familiar- Carrillo Caja Costarricense del Seguro Social Bismark Villegas Hernández Residente de Medicina Familiar- Liberia Caja Costarricense del Seguro Social. 2

3 Grupo participante Taller de Recomendaciones: Hollman Carballo Enfermero Salud Mental. Hospital Enrique Baltodano Briceño Eloisa Ramírez Gutiérrez Supervisora Enfermería. Hospital Enrique Baltodano Briceño Luis Alvarado Vega Médico Especialista en Medicina Interna. Hospital Enrique Baltodano Briceño Luz Aida Cruz Ramírez Sub Directora Enfermería. Hospital Enrique Baltodano Briceño María del Carmen Aragón Eras Enfermera Unidad Diálisis. Hospital Enrique Baltodano Briceño Carlos Jones Chacón Médico Especialista en Medicina Interna Hospital Enrique Baltodano Briceño Merielen Alvarado B Enfermera Unidad Diálisis. Hospital Enrique Baltodano Briceño Aracelly Sequeira Acosta Enfermera. Hospital Enrique Baltodano Briceño Mónica Espinoza Trejos Médico Especialista em Medicina Familiar y Comunitária. Hospital Enrique Baltodano. Caja Costarricense del Seguro Social. Heidy Angulo Obando Enfermera Unidad Diálisis. Hospital Enrique Baltodano Briceño Alfredo Rodriguez Torreblanca Médico Especialista en Medicina Interna. Hospital Enrique Baltodano Briceño Alvaro Méndez Solano Enfermero Vigilancia Epidemiológica. Hospital Enrique Baltodano Briceño Seidy Herrera Rodriguez Directora Hospital Enrique Baltodano Briceño. Patricia Montero Chacón Médica Especialista en Medicina Familiar. CAIS de Joaquín Hernández P. Médico General. CAIS de José Miguel Angulo Médico Programa del Adulto. Área de Atención Integral a las Personas Irene Villegas Villarreal Directora Laboratorio. Hospital Enrique Baltodano Briceño Mauren Reyes Ortega Enfermera Unidad Diálisis. CAIS de Karla Fernández Mora Médica Especialista en Medicina Familiar. CAIS de David Obando Ruiz Médico Especialista en Medicina Familiar. Área Salud de la Cruz 3

4 Hall García Ruiz Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Área de Salud de Abangares Raquel Brenes Solano Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Área de Salud Carrillo Raúl Sánchez Alfaro Director Dirección Desarrollo Servicios de Salud. Caja Costarricense del Seguro Social Yorleny Hernández Díaz Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Área de Salud Hojancha Luis Carlos Barrantes Navarro Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Área de Salud Nicoya María Lucinda Dieguez García Directora Área de Salud de Liberia. Área de Salud Liberia Warner Picado Camacho Director Regional. Dirección Regional Chorotega Roy Wong McClure Médico epidemióloga. Subárea de Vigilancia Epidemiológica Garibeth Solano Alvarado Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Área de Salud Tillarán Carlos Bismark Villegas Médico Especialista en Medicina Familiar. Área Salud Liberia Erick Calvo Carmona Asistente Dirección Desarrollo Servicios de Salud. Dirección de Desarrollo Servicios de Salud Alvaro Garita Ruiz Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Área de Salud Nandayure Tania Tánchez Ávila Directora Área de Salud Nicoya. Área de Salud Nicoya Anner Angulo Leiva Director Hospital Anexión Nicoya. Hospital Anexión Nicoya Leandra Abarca Gómez Medico epidemióloga. Subárea de Vigilancia Epidemiológica Marvin Cervantes Loaiza Epidemiólogo. Subárea de Vigilancia Epidemiológica 4

5 Contenido Resumen Ejecutivo... 7 Introducción... 9 Análisis de la mortalidad...14 Situación Regional...15 Metodología...17 Tamaño de muestra...18 Análisis de datos...18 Resultados...20 Características generales...20 Antecedentes personales patológicos...20 Antecedentes de intoxicación...21 Consumo de alcohol...22 Antecedentes laborales...22 Hábitos de aseo personal...27 Ingesta de agua...27 Uso de fármacos y medicina folklórica...28 Exposición a agroquímicos...29 Discusión...40 Peón agrícola...40 Actividades agrícolas en zona horaria de 10 am a 2 pm...40 Diabetes...42 Analgésicos Anti inflamatorios No Esteroidales (AINES)/Aspirina...43 Biosidas...44 Consumo de alcohol...44 Consumo de agua...44 Conclusiones...46 Limitaciones y alcances de la investigación...46 Agradecimientos...47 Financiamiento

6 Recomendaciones para el abordaje de ERC en la Región Chorotega...48 Bibliografía...59 Anexos

7 Resumen Ejecutivo La Enfermedad Renal Crónica (ERC) ha sido identificada como una enfermedad de importancia en Salud Pública con importantes implicaciones en la morbilidad y mortalidad asociada. Según el 52 Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), definió a la ERC como un problema de salud pública grave que requiere de atención urgente y donde los países deben de elaborar e implementar una agenda de investigación nacional y regional para la ERC que permitan estrechar las brechas de conocimiento. La ERC ha demostrado contar con elevadas tasas de incidencia y mortalidad en la costa pacífica centroamericana con principal afectación en comunidades agrícolas en Nicaragua y El Salvador. En Costa Rica la ERC afecta zonas del pacífico norte y no se contempla como parte de los sistemas rutinarios de vigilancia epidemiológica, razón por la que los registros sobre la presencia de la enfermedad se encuentran circunscritos a aquellos casos que ameritaron hospitalización por esta causa. La zona de mayor afectación en Costa Rica se encuentra localizada en la provincia de Guanacaste al norte del país, en zonas predominantemente agrícolas y con altitudes inferiores a los 500 metros sobre el nivel del mar. La presencia de la enfermedad en la provincia de Guanacaste, evidenció contar con un predominio en población masculina, entre los 20 a los 50 años y con una magnitud mucho mayor que la del resto de las provincias y una edad de presentación más temprana que las otras provincias. El comportamiento de la mortalidad de ERC en la Región Chorotega evidenció ser la más elevada en el país, con una contribución importante para la mortalidad prematura asociada a la misma y que se ha encontrado ser una condición sostenida durante los últimos años. Como parte de las acciones para el abordaje de la ERC la Caja Costarricense de Seguro Social inició la investigación de los factores asociados de la ERC en ocho cantones con mayores tasas de incidencia de hospitalización por la enfermedad. 7

8 El estudio realizado correspondió a un estudio de casos y controles pareado donde se estudiaron las posibles exposiciones con potencial para producir ERC. Se estudiaron exposiciones a enfermedades concomitantes, aspectos ocupacionales, consumo de alcohol, tabaco, medicamentos, medicina folklórica, fuentes de agua y exposiciones a biosidas, entre otros. Los resultados de la investigación demostraron que los factores asociados con la presencia de ERC fueron la condición ser peón agrícola, laborar en la franja horaria en actividades agrícolas y en los campos de cultivo entre las 10 am y las 2pm y consumo de analgésicos anti inflamatorios derivados de aspirina. Todas las exposiciones que demostraron asociación con la presencia de ERC, tienen concordancia con lo que se ha descrito en relación con el daño asociado con el estrés térmico, el trabajo físico extenuante y el efecto tóxico de los analgésicos al riñón, en trabajadores agrícolas en otros estudios publicados. La situación debe de ser abordada contemplando intervenciones en los servicios de salud para atender la demanda de la población a los servicios de salud, con intervenciones en las condiciones laborales que garanticen una mayor seguridad a los trabajadores y en políticas educativas orientadas a la prevención de daño renal crónico. 8

9 Introducción Desde hace varios años se ha descrito la presencia de Enfermedad Renal Crónica (ERC) en varios países centroamericanos, en población con características particulares, dentro de las cuales se encuentran fundamentalmente hombres jóvenes con predominio en las zonas rurales y trabajadores agrícolas. Según la 52 Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), definió que la ERC es un problema de salud pública grave que requiere de una atención urgente, definió como uno de los acuerdos que los países deben de elaborar e implementar una agenda de investigación nacional y regional para la ERC que permita estrechar las brechas en el conocimiento(1). La ERC en la región Centroamericana ha demostrado elevadas tasas de mortalidad con tendencias crecientes fundamentalmente en Nicaragua y El Salvador(2), lo cual puede estar explicado por una falta de acceso a la atención de salud para la atención de esta condición. Esta situación ha sido reportada en Costa Rica fundamentalmente en la zona del Pacífico Seco del país (3) y es una condición que actualmente no se encuentra dentro de los sistemas rutinarios de vigilancia epidemiológica en Costa Rica, por lo que los registros sobre la presencia de la misma se encuentran circunscritos a aquellos casos que han requerido hospitalización como consecuencia o no de condiciones asociadas a esta entidad. Teniendo en consideración esta condición y basados en el Sistema de Egresos Hospitalarios de la Caja Costarricense de Seguro Social a nivel de todos los establecimientos hospitalarios de la red de servicios de salud institucional, en un abordaje preliminar sobre la ERC fueron seleccionados los registros de pacientes con presencia de la enfermedad, según la codificación dada por la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima revisión (CIE-10), para realizar la identificación y determinación del problema. Además en el mismo análisis se tomaron como denominadores las proyecciones poblacionales oficiales dadas por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), consultado del Centro Centroamericano de Población (CCP) de la Universidad de Costa Rica(4) para cada una de las provincias y cantones, así como los grupos de edad. 9

10 Considerando la necesidad de delimitar en tiempo y espacio los pacientes que con ERC hospitalizados para el periodo, fue evidente que según lo observado en la distribución geográfica, el predominio de egresos que se concentran en los distritos de la región de Guanacaste a lo largo de los cinco años. Figura 1 Figura 1: Tasa de incidencia por IRC según distrito y año de diagnóstico. Caja Costarricense de Seguro Social, -. (Gráficos en detalle presentados en Anexos) La tasa cruda observada de los distritos para la región de Guanacaste según deciles en el periodo al, muestra como varios de estos distritos se mantienen persistentes por arriba del percentil 90 para los cinco años. Consecuentemente esta situación conlleva a que el Hospital Dr. Enrique Baltodano Briceño de Liberia tenga mayor concentración de atención de pacientes con esta patología. 10

11 Se ha documentado que ERC ha demostrado contar con un doble en el riesgo para residentes de menos de 500 metros sobre el nivel de mar, en comparación con individuos que viven por encima de este nivel (5) de altitud que es concordante con la altitud sobre el nivel del mar de gran parte de las comunidades en Guanacaste. Otro de los aspectos a considerar según el comportamiento observado para el periodo analizado, es la persistencia de los distritos para esta región con tasas elevadas de hospitalización de pacientes con ERC, lo cual podría estar explicado debido a actividades económicas o culturales; sin embargo, es necesario realizar un estudio analítico que se ha propuesto para evidenciar factores asociados a esta condición. La situación actual en Costa Rica durante el periodo entre el al evidenció que la tasa de hospitalización de pacientes con ERC es superior en la provincia de Guanacaste al ser comparada con las restantes provincias, con un incremento en la tasa en edades más tempranas de la vida. La tendencia según los grupos de edad evidenció un incremento para los subsiguientes grupos a partir de los 20 años, pero siempre manteniendo la tasa más elevada en la provincia de Guanacaste hasta equiparar a las otras provincias para el grupo de 70 y más años. La estimación según sexo evidenció que el sexo masculino fue el que presentó el comportamiento descrito en la población general y con una magnitud mayor al ser comparado con el grupo de las mujeres. En el grupo de hombres, la provincia de Guanacaste evidenció una tasa elevada, relacionada con los grupos de edad hasta los mayores de 60 años, condición que se encontró muy por encima del resto de las provincias y que no se evidenció para el sexo femenino. Figura 2 11

12 Figura 2: Tasa de hospitalización en pacientes con IRC según sexo, grupo de edad y provincia. Caja Costarricense de Seguro Social, -. (Gráficos en detalle presentados en Anexos) Población General 6000 Tasa de hospitalización en pacientes con IRC (x hab) Menor a 9 2.De 10 a 19 3.De 20 a 29 4.De 30 a 39 5.De 40 a 49 6.De 50 a 59 7.De 60 a 69 8.Mayor a 70 Grupo de Edad Alajuela Cartago Guanacaste Heredia Limon Puntarenas Jose Fuente:Sistema de egreso hospitalario.ccss/proyecciones poblacionales.inec Masculino Femenino Tasa de hospitalización en pacientes con IRC (x hab) Tasa de hospitalización en pacientes con IRC (x hab) Menor a 9 2.De 10 a 19 3.De 20 a 29 4.De 30 a 39 5.De 40 a 49 6.De 50 a 59 7.De 60 a 69 8.Mayor a Menor a 9 2.De 10 a 19 3.De 20 a 29 4.De 30 a 39 5.De 40 a 49 6.De 50 a 59 7.De 60 a 69 8.Mayor a 70 Grupo de Edad Alajuela Cartago Guanacaste Heredia Limon Puntarenas Jose Fuente:Sistema de egreso hospitalario.ccss/proyecciones poblacionales.inec Grupo de Edad Alajuela Cartago Guanacaste Heredia Limon Puntarenas Jose Fuente:Sistema de egreso hospitalario.ccss/proyecciones poblacionales.inec Al evaluar la distribución geográfica de la tasa según los grupo de edad y según provincia y cantón para el periodo bajo estudio, se evidenció como límite de comparación el percentil 90, específico por grupo de edad durante el período a nivel nacional y la provincia de Guanacaste con cantones por encima de este percentilo para los menores de 10 años y en el grupo de edad de mayores de 20 años. Por encima de los 20 años de edad todos evidencian la persistencia de cantones dentro de la tasa más elevada de hospitalizaciones donde se evidencia, Nandayure y Carrillo para la provincia de Guanacaste y para la provincia de Alajuela. Figura 3. 12

13 Poas Alajuela Grecia Carlos Ramon Alajuela Grecia Carlos Upala Alajuela Grecia Orotina Upala Alajuela Grecia Alajuela Ramon Turrialba Cartago Paraiso Talamanca Heredia Sarapiqui Matina Pococi Vazquez Desamparados Alajuelita Escazú Moravia De Coronado Escazú Perez Zeledon Guatuso Palmares Poas Alajuela Carlos Sarapiqui Barva Heredia Rafael Dota Los Alajuela Chiles Palmares Naranjo Poas Carlos Barva Flores Sarapiqui Perez ta Curridabat Alajuelita Moravia Zeledon Ana Aserri Vazquez Desamparados Montes Tibas De Jose De Coronado Oca Desamparados Montes Perez Goicoechea Curridabat Alajuelita Escazú Tibas Zeledon Jose Oca Palmares Valverde Alajuela Guatuso Naranjo Grecia Upala Carlos Vega Ramon to Sta Barbara Domingo Sarapiqui Heredia Rafael Pablo Grecia Palmares Alajuela Naranjo Orotina Carlos Poas Upala Ramon Flores Heredia Barva Belen Rafael Sarapiqui Isidro Curridabat Perez Zeledon Jose Orotina Atenas Upala Alajuela Grecia Carlos Pablo Rafael Heredia Leon Cortes Acosta Perez ta Goicoechea Escazú Aserri Tibas Zeledon Jose Ana Alajuela Naranjo Grecia Orotina Poas Carlos Ramon Heredia Barva to Sta Sarapiqui Barbara Domingo Isidro Tarrazu Tibas Valverde Vega Alajuela Carlos to Barva Flores Domingo Heredia Rafael ta Ana Goicoechea Desamparados Montes Alajuelita Aserri Jose De Oca Valverde Vega Alajuela Palmares Naranjo Grecia Poas Carlos Ramon Pablo to Sta Sarapiqui Heredia Barva Barbara Rafael Domingo Tarrazu Curridabat Tibas Desamparados Perez Zeledon Jose Upala Alajuela Heredia Rafael Perez Curridabat Zeledon Desamparados Jose Atenas Alajuela Naranjo Poas Carlos Jimenez Oreamuno Turrialba Cartago Paraiso to Barva Domingo Talamanca Guacimo Siquirres Matina Heredia Pococi Turrubares Curridabat Tarrazu Leon Cortes Mora Montes Perez Goicoechea Alajuelita Escazú Moravia Tibas Zeledon Jose De Oca Desamparados Perez Puriscal Goicoechea Moravia Tibas Zeledon Jose Vazquez Coronado Los Chiles Mateo Alfaro Alajuela Guatuso Upala Ruiz Naranjo Atenas Carlos Ramon Sta Sarapiqui Heredia Barva Belen Barbara Rafael Isidro Mateo Valverde Vega Palmares Alajuela Atenas Grecia Orotina Ramon Carlos Rafael Isidro to Sta Sarapiqui Heredia Barbara Domingo Barva Turrubares Turrubares Turrubares Tarrazu Dota Leon Cortes Tibas Desamparados Montes Perez Goicoechea Alajuelita Aserri Curridabat Escazú Moravia Puriscal Tibas Jose Zeledon De Oca Moravia Montes Vazquez ta De Ana Coronado Desamparados Goicoechea Alajuelita De Oca Acosta Tibas Vazquez Perez ta Escazú Aserri Tibas De Jose ta Ana Zeledon Ana Coronado Desamparados Montes Perez Goicoechea Curridabat Alajuelita Escazú Puriscal Tibas Aserri Zeledon Jose De Oca Desamparados Montes Perez Goicoechea Curridabat ta Alajuelita Escazú Oca Moravia Puriscal Zeledon Jose Ana Goicoechea Vazquez De Coronado Desamparados Montes Curridabat Alajuelita Escazú Mora Perez Puriscal Tarrazu Aserri Tibas Zeledon Jose Aserri Oca Vazquez Montes Leon Cortes De Oca Desamparados ta Perez Goicoechea Curridabat Alajuelita Moravia De Puriscal Zeledon Jose Ana Coronado Los Grecia Chiles Valverde Naranjo Vega Alajuela Carlos Upala Mateo Alfaro Palmares Atenas Ruiz Poas Ramon Isidro Heredia Pablo to Sarapiqui Barva Belen Rafael Sta Domingo Flores Barbara Valverde Grecia Vega Los Naranjo Chiles Alfaro Orotina Upala Ruiz Alajuela Guatuso Atenas Poas Carlos Palmares Ramon Flores Heredia Barva to Sta Sarapiqui Belen Barbara Rafael Domingo Isidro Orotina Guatuso Poas Palmares Alajuela Naranjo Atenas Grecia Carlos Valverde Upala Ramon Vega to Heredia Sta Sarapiqui Barva Belen Flores Barbara Rafael Domingo Isidro Pablo Mateo Upala Alajuela Guatuso Poas Carlos Valverde Palmares Naranjo Atenas Grecia Orotina Ramon Vega Sta Barbara Barva Flores Sarapiqui Heredia Belen Rafael Isidro to Domingo Orotina Valverde Palmares Alajuela Alfaro Guatuso Poas Carlos Naranjo Atenas Grecia Upala Vega Ramon Ruiz to Flores Domingo Sta Heredia Sarapiqui Barbara Rafael Isidro Barva Belen Pablo Orotina Alfaro Ruiz Alajuela Naranjo Palmares Atenas Grecia Poas Upala Carlos Valverde Guatuso Ramon Vega to Belen Domingo Sta Heredia Barva Barbara Rafael Pablo Sarapiqui Isidro ta Ana Aserri Mora Desamparados Montes Alajuelita Aserri Goicoechea Leon Moravia Puriscal Tibas Cortes Jose Oca Vazquez Perez ta Curridabat Acosta Tarrazu De Zeledon Ana Coronado Desamparados Montes Perez De Oca Goicoechea Curridabat ta Tibas Alajuelita Escazú Moravia Zeledon Jose Ana Desamparados Montes ta Puriscal Leon Aserri Dota Mora Perez Escazú Puriscal Goicoechea Curridabat Zeledon Cortes Jose De Ana Tibas Oca Desamparados Goicoechea Aserri Tibas Jose Turrubares Alajuelita Puriscal Acosta Vazquez Curridabat Escazú Vazquez Escazú Moravia De Coronado Perez Montes Alajuelita Moravia Puriscal Zeledon Coronado Vazquez Montes Aserri De Oca Desamparados Perez Goicoechea ta Moravia Tibas De De Oca Curridabat Escazú Zeledon Jose Ana Coronado Vazquez Desamparados Montes Curridabat ta Alajuelita Escazú Aserri Mora Jose Ana Oca Perez Mora Goicoechea Moravia Acosta Tarrazu Tibas Coronado Zeledon Puriscal Jimenez Cartago El Paraiso La Turrialba Guarco Union Limon Talamanca Siquirres Pococi Oreamuno Cartago Jimenez Turrialba El La Paraiso Guarco Union Talamanca Guacimo Siquirres Matina Pococi Limon El La Guarco Cartago Turrialba Union Guacimo Siquirres Pococi Limon Turrialba El Oreamuno La Cartago Paraiso Guarco Union Talamanca Siquirres Pococi Limon Oreamuno Jimenez Turrialba Alvarado Cartago El La Paraiso Guarco Union Matina Guacimo Siquirres Pococi Limon Talamanca Paraiso Turrialba Talamanca Turrialba Oreamuno Cartago Talamanca Guacimo Matina Pococi Limon Oreamuno El Turrialba Cartago Paraiso Guarco Limon Talamanca Matina Pococi Guacimo Jimenez El La Turrialba Guarco Union Cartago Paraiso Guacimo Matina Limon Siquirres Pococi Talamanca El Guarco Pococi Paraiso Cartago Matina Pococi Cartago Jimenez Oreamuno La Paraiso Turrialba Union Talamanca Matina Limon Guacimo Siquirres Pococi Cartago Jimenez Turrialba La Paraiso Union Matina Limon Guacimo Siquirres Pococi Cartago Talamanca Pococi Turrialba La Cartago Union Guacimo Pococi Jimenez El Oreamuno La Cartago Paraiso Turrialba Guarco Union Limon Siquirres Pococi Matina Jimenez Turrialba El La Cartago Paraiso Guarco Union Talamanca Guacimo Matina Limon Siquirres Pococi Paraiso Limon Turrialba Oreamuno Guacimo Pococi Jimenez Paraiso La Turrialba Cartago Union Matina Limon Guacimo Siquirres Pococi Jimenez Turrialba El Oreamuno La Cartago Paraiso Guarco Union Limon Talamanca Guacimo Siquirres Matina Pococi La Tilaran Cruz Liberia Nicoya Hojancha Nandayure La Liberia Cruz ta Cruz Puntarenas Coto Golfito Osa Brus Carrillo Bagaces Liberia La Nicoya ta Cruz Cruz Montes Corredores Aguirre De Oro Golfito Puntarenas Esparza Garabito Parrita Osa Coto Brus Liberia ta Bagaces Carrillo Cruz Abangares Nandayure Hojancha La Tilaran Cruz Nicoya Golfito Esparza Osa Corredores Coto Aguirre Puntarenas Brus Montes Parrita De Oro Buenos Aires Carrillo Liberia Liberia La Cruz ta Carrillo Nicoya Cruz 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Talamanca Pococi Guacimo Siquirres Matina Paraiso Turrialba Talamanca Alvarado El Cartago Guarco Talamanca Guacimo Matina Siquirres Pococi Limon Jimenez El La Cartago Paraiso Turrialba Oreamuno Guarco Union Limon Siquirres Matina Pococi Talamanca Alvarado Turrialba El Guarco La Cartago Jimenez Union Oreamuno Paraiso Talamanca Guacimo Pococi Siquirres Limon Matina El Guarco Pococi El Guarco La Cartago Turrialba Union Guacimo Siquirres Pococi Limon Jimenez Oreamuno La Cartago Paraiso Turrialba Union Guacimo Matina Pococi Limon Siquirres Jimenez Alvarado Turrialba El Oreamuno La Cartago Guarco Paraiso Union Matina Limon Talamanca Guacimo Siquirres Pococi Cartago Talamanca Pococi Oreamuno Cartago Paraiso Turrialba Talamanca Siquirres Guacimo Matina Pococi Limon Alvarado Cartago El Jimenez Turrialba Oreamuno La Paraiso Guarco Union Limon Siquirres Guacimo Talamanca Matina Pococi Jimenez Turrialba La Cartago Union Oreamuno Alvarado Paraiso Limon Matina Pococi Guacimo Siquirres Talamanca Paraiso Limon Oreamuno Paraiso La Cartago Turrialba Union Siquirres Talamanca Guacimo Matina Pococi Limon Oreamuno Turrialba El Alvarado La Cartago Paraiso Guarco Union Siquirres Matina Limon Guacimo Talamanca Pococi Jimenez Turrialba El Oreamuno La Cartago Guarco Union Alvarado Paraiso Tilaran La Cruz Nicoya Liberia Bagaces Carrillo ta Tilaran Cruz Liberia Nicoya Parrita Aguirre Buenos Corredores Esparza Garabito Golfito Puntarenas Osa Aires Bagaces Nandayure La Cruz ta Carrillo Liberia Cruz Nicoya Abangares Golfito Buenos Puntarenas Corredores Esparza Aguirre Parrita OsaAires Coto Brus La Cruz ta Bagaces Liberia Cruz Hojancha Nicoya Carrillo Abangares Tilaran Nandayure Aguirre Guacimo Golfito Limon Coto Osa Brus Matina Montes Puntarenas De Oro Siquirres Pococi Corredores Esparza Talamanca Buenos Garabito Parrita Aires Carrillo Liberia Liberia Bagaces ta Carrillo Cruz Nicoya Golfito Aguirre Puntarenas La Cruz Carrillo ta Liberia Cruz Abangares Bagaces Nicoya Corredores Esparza Garabito Golfito Buenos Puntarenas Aires Coto Parrita Aguirre Brus Bagaces ta Liberia Cruz La Nicoya Carrillo Cruz Hojancha Tilaran Abangares Aguirre Coto Golfito Brus Puntarenas Corredores Parrita Osa Buenos Esparza Aires Garabito Golfito Garabito Puntarenas Hojancha Bagaces Carrillo Liberia ta Nicoya Cruz Buenos Aguirre OsaAires Golfito Bagaces Abangares Hojancha La Liberia Nicoya ta Cruz Cruz Carrillo Puntarenas Golfito Parrita Buenos Corredores Esparza Aguirre OsaAires Bagaces Liberia ta Cruz La Carrillo Cruz Abangares Nandayure Nicoya Tilaran Coto Brus Aguirre Golfito Corredores Garabito Osa Buenos Puntarenas Aires Esparza Parrita Abangares ta La Cruz Cruz Puntarenas Carrillo Bagaces La Cruz Liberia Corredores Osa Golfito Puntarenas La Liberia Cruz ta Carrillo Bagaces Nicoya Cruz Tilaran Osa Parrita Puntarenas Corredores Golfito Buenos Garabito Aguirre Aires Abangares La Cruz Nandayure Bagaces Carrillo Liberia Tilaran Nicoya ta Cruz Parrita Coto Brus Corredores Osa Golfito Buenos Puntarenas Esparza Aguirre Aires Montes De Oro Nandayure Nicoya Parrita Aguirre Corredores Bagaces Abangares La Cruz Carrillo ta Liberia Cruz Esparza Corredores Golfito Nicoya Corredores Buenos Aires Bagaces Nandayure Hojancha Nicoya ta Carrillo Liberia Tilaran Cruz Golfito Osa Montes Puntarenas Buenos Corredores Coto Esparza Aguirre Brus De Oro Aires Bagaces La Cruz Hojancha Abangares Carrillo Liberia Nicoya ta Nandayure Cruz Tilaran Aguirre Coto Brus Golfito Corredores Osa Garabito Montes Puntarenas Parrita De Oro Esparza Buenos Aires ta Cruz Abangares Carrillo Liberia Bagaces La Cruz Nicoya Corredores Buenos Garabito Puntarenas Aires Bagaces Carrillo Nandayure La Liberia Cruz Abangares Hojancha Nicoya ta Cruz Montes Buenos Puntarenas Coto Garabito Aguirre Golfito Brus De Aires Oro Corredores La Carrillo Cruz ta Liberia Cruz Nicoya Bagaces Hojancha Abangares Nandayure Tilaran Parrita Esparza Osa Golfito Puntarenas Corredores Garabito Aguirre Buenos Coto Brus Montes De Aires Oro Figura 3: Tasa de hospitalización en pacientes con IRC (x habitantes) según grupo de edad, provincia y cantón de residencia. Caja Costarricense de Seguro Social, -. (Gráficos en detalle presentados en Anexos) Menores de 10 años De 10 a 19 años Tasa de Hospitalización de IRC (X hab) Alajuela Cartago Guanacaste Heredia Limon Puntarenas Jose Año Fuente:Sistema de egreso hospitalario.ccss/proyecciones poblacionales.inec Tasa de Hospitalización de IRC (X hab) Alajuela Cartago Guanacaste Heredia Limon Puntarenas Jose Año Fuente:Sistema de egreso hospitalario.ccss/proyecciones poblacionales.inec De 20 a 29 años De 30 a 39 años Tasa de Hospitalización de IRC (X hab) Alajuela Cartago Guanacaste Heredia Limon Puntarenas Jose Tasa de Hospitalización de IRC (X hab) Alajuela Cartago Guanacaste Heredia Limon Puntarenas Jose Año Fuente:Sistema de egreso hospitalario.ccss/proyecciones poblacionales.inec Año Fuente:Sistema de egreso hospitalario.ccss/proyecciones poblacionales.inec De 40 a 49 años De 50 a 59 años Tasa de Hospitalización de IRC (X hab) Alajuela Cartago Guanacaste Heredia Limon Puntarenas Jose Año Fuente:Sistema de egreso hospitalario.ccss/proyecciones poblacionales.inec Tasa de Hospitalización de IRC (X hab) Alajuela Cartago Guanacaste Heredia Limon Puntarenas Jose Año Fuente:Sistema de egreso hospitalario.ccss/proyecciones poblacionales.inec De 60 a 69 años Mayor a 70 años Alajuela Cartago Guanacaste Alajuela Cartago Guanacaste Tasa de Hospitalización de IRC (X hab) Vazquez De Coronado Alajuelita Heredia Limon Puntarenas Jose Tasa de Hospitalización de IRC (X hab) Heredia Limon Puntarenas Jose Año Fuente:Sistema de egreso hospitalario.ccss/proyecciones poblacionales.inec Año Fuente:Sistema de egreso hospitalario.ccss/proyecciones poblacionales.inec 13

14 Análisis de la mortalidad Al evaluar la tasa de mortalidad asociada a ERC tomando como diagnóstico de defunción la enfermedad renal crónica según el certificado oficial de defunción, se evidenció que el análisis según grupos de edad y en el periodo comprendido entre el y el, la provincia de Guanacaste contó con una mortalidad particularmente distinta al resto de las provincias. La mortalidad de la provincia de Guanacaste asociada a la ERC, evidenció contar con dos aspectos de relevante importancia los cuales son, una mayor magnitud en relación a las otras provincias que inició a partir de los 25 años de vida, con un incremento entre 3,5 hasta 5,5 veces superior en comparación con el resto de las provincia. Figura 4 Figura 4: Tasa de Mortalidad por ERC según Provincia y grupo de edad. Costa Rica, - (Gráficos en detalle presentados en Anexos) Tasa de mortalidad (x habitantes) Grupo de edad (años) José Alajuela Cartago Heredia Guanacaste Puntarenas Limón El segundo punto es la estimación de la mortalidad prematura de los Años de Vida Potencialmente Perdidos(AVPP), donde Guanacaste evidenció estar en el segundo lugar en magnitud y durante el periodos solo superado por la provincia de José y que esta condición se debe al mayor número de población residente en esta última provincia y consecuente mente mayor número de casos de ERC; no obstante al estimar el índice de años de vida potencialmente perdidos (IAVPP) por cada habitantes, se evidenció que la provincia de Guanacaste contó con una 14

15 estimación particularmente elevada en relación con las restantes provincias. Figura 5 Figura 5: Determinación de años de vida potencialmente perdidos e índice de años de vida potencialmente perdidos(gráficos en detalle presentados en Anexos) Situación Regional A nivel regional, la unidad de diálisis peritoneal del Hospital Enrique Baltodano Briceño, durante el período al 2011, contabilizó un total de 150 pacientes, de los cuales un 15,3% (23/150) correspondió a población femenina y población masculina. 74,7% a Con respecto a grupos de edad, el 52,0% (78/150) correspondió a menores de 50 años y 47,5%(67/141) a mayores de 50 años. En relación al diagnóstico primario de IRC, correspondió a 76 casos (50,6%), de los cuales el 90,7% a varones y solamente un 8,3% a mujeres. La distribución según edad en menores de 50 años correspondiente al 69,7% de la población atendida y un 30,3% a mayores de 50 años. La distribución por decenios de edad para los casos con diagnóstico de ERC no secundario a enfermedad crónica evidenció un incremento a partir de los 20 años y fundamentalmente en hombres. Tabla No.1 15

16 Tabla N 1 Grupos de edad de Pacientes con IRC como primer diagnóstico según Sexo diagnosticados en la Unidad de Diálisis H.Dr.E.B.B entre Grupo de Edad Masculino Femenino Menores 20 años a 29 años a 39 años a 49 años a 59 años 15 1 Mayores a 60 años 6 1 Total 69 7 Fuente: Base de datos UDDP Del total de los casos atendidos (152) hasta el 2011, el 38,8%(59/152) había fallecido. Del total de fallecidos, 48 pacientes tenían ocupación de peón agrícola y en los restantes no se registraron los datos exactos acerca de ocupación específica. En los casos activos los cuales fueron 40 pacientes, 24 de ellos eran peones agrícolas y de estos el 60,0% trabajaron en la caña hasta el diagnóstico. El presente estudio tiene como objetivo determinar los factores asociados a la ERC en la población adulta mayor de 18 años y menor de 59 años residente en Guanacaste durante el período

17 Metodología Se realizó un estudio de casos y controles pareado por sexo y edad en la población masculina y femenina residente en los ocho cantones estudiados de la Región Chorotega. Se definió como caso a todo paciente con diagnóstico de ERC cuyo diagnóstico se hubiese realizado en el período comprendido entre el 1º de enero de y el 31 de diciembre de 2011; residente en la Región Chorotega, por lo menos un año de forma continua, durante el período bajo estudio, previo al en los cantones de Carrillo,, Liberia, Nandayure, Hojancha, Bagaces, ta Cruz y La Cruz. Se definió como control a todo paciente que se le hubiese descartado la presencia de ERC por medio de la realización de las pruebas de función renal, realizadas en el periodo bajo estudio y residente de la Región Chorotega bajo la misma definición que en los casos. La definición de ERC fue basada en la determinación de la tasa de filtración glomerular menor a 60 ml/min/1.73 m 2 sostenida durante 3 o más meses. Los casos y controles fueron pareados por edad (dentro de 3 años del cada uno de la edad de cada uno de los casos) y sexo, tomando como referencia la selección de los casos. Inclusión: Mayor de 18 años y menor de 59 años al tiempo focal (momento del diagnóstico de ERC para los casos y momento correspondiente apareado para los controles), sin distinción de sexo, raza, nacionalidad o bajo condición de cualquier tipo de aseguramiento activo de la CCSS. Vivo. Capacidad para comunicarse y completar la entrevista. Residente de la Región Chorotega con al menos un año con respecto al tiempo focal definido, tanto para el grupo caso como para el grupo control (del diagnóstico de ERC para el grupo de casos y momento correspondiente apareado para los controles). Anuencia a participar documentándolo por medio del consentimiento informado. Exclusión: 17

18 Monorrrenal. Transplantado renal. Antecedente de prematuridad (7 meses o menos). Glomerulopatía, tubulopatía o enfermedad metabólica diagnosticada en la infancia. Gestante o hasta 6 meses de postparto. Tamaño de muestra Se estimó el tamaño de muestra basada en la exposición a los cultivos de caña de azúcar, como referente de cultivo agrícola, exposición que incrementa el riesgo de ERC. Utilizando los datos disponibles, se estimó que la exposición dentro de los controles de 3,5% durante el período entre y el al menos durante el período de corta de un año. Se utilizaron pruebas estadísticas con una cola, debido a que el interés de la investigación es el efecto de la exposición a los cultivos agrícolas en el incremento del riesgo de ERC. Para un nivel de significancia de 0,05 a una cola y para el estudio una potencia de 80,0% para detectar dentro de los hombres un Odds Ratio (OR) de 2,5 para ERC después de la exposición a los cultivos agrícolas con una definición como no respuesta (expedientes extraviados, no deseo de participación en el estudio) de 30,0%, 281pacientes y 562 controles fueron requeridos. Tanto los casos fueron seleccionados aleatoriamente tomando como marco muestral los casos confirmados de ERC y verificados por la investigación. Los controles fueron seleccionados tomando como marco muestral los listados de las fichas familiares de la comunidad con actualización al último año en cada cantón estudiado. La selección fue realizada con asignación proporcional basada en la tasa de incidencia acumulada para cada uno de los cantones, con el objetivo de lograr la representatividad de cada cantón según la magnitud reportada del problema Análisis de datos En la primera etapa del análisis se realizó la estimación de frecuencias y proporciones de las características evaluadas y analizadas según la condición de caso o control. En la segunda etapa se estimó el OR y los intervalos de confianza al 95% para la asociación univariada entre ERC y las exposiciones a bajo estudio usando un modelo de regresión logística condicional para muestras pareadas. Debido a la baja incidencia de ERC, el OR contó con una aproximación estrecha en relación al riesgo relativo (RR).En la última etapa del análisis se estimaron los OR 18

19 ajustados tomando aquellas exposiciones que demostraron un valor p menor a 0.20 en la determinación univariada, así como también por las condiciones consideradas como potenciales confusores. Ante la conocida situación de etiología desconocida de ERC en trabajadores agrícolas de la caña en Nicaragua y la conocida migración de trabajadores agrícolas para laborar en actividades agrícolas en el territorio costarricense, se tomó a la nacionalidad nicaragüense como confusor a ser tomado en consideración para el ajuste de los resultados. Todos los resultados incluyendo los modelos logísticos condicionales fueron estimados por medio de Stata 12.1 (Stata Corp LP, Texas, USA 2012) y se definió como estadísticamente significativo un valor de 0,05. 19

20 Resultados Un total de 192 casos pareados fueron estudiados de los cuales 125 contaron con dos controles pareados y 67 contaron con un único control pareado. Características generales La distribución según sexo evidenció ser más frecuente en el sexo masculino que se presentó en el 75,7% (240/317) dentro del grupo control y en el 80,2%(154/192) dentro de los casos, con una distribución según grupo de edad de 33,4%(106/317) para el grupo de entre 30 a 49 años dentro de grupo control y de 36,4%(70/192) dentro del grupo caso. La distribución según nacionalidad se evidenció que le 95,9%(304/317) de los controles fue costarricense y un 81,8%(157/192) dentro del grupo caso. Cuadro 1 Cuadro 1: Características generales según caso y control. Estudio de ERC en Región Chorotega, Control Caso n % n % Sexo Masculino , ,2 Femenino 77 24, ,8 Grupo de edad Menor a ,3 2 1,0 De 30 a , ,4 50 ó más , ,5 Nacionalidad Costarricense , ,8 Nicaraguense 13 4, ,7 Otro 0 0,0 1 0,5 Antecedentes personales patológicos Al evaluar los antecedentes personales se evidenció que la hipertensión arterial fue la condición más frecuente para ambos grupos la cual se presentó en el 39,4%(125/317) en el grupo control y en 65,6%(126/192) dentro del grupo caso. La segunda condición más frecuente fue la diabetes que se presentó en el 17,7%(56/317) en el grupo control y en el 27,6%(53/192) grupo caso. Cuadro 2 20

21 Cuadro 2: Distribución de casos y controles según antecedentes personales. Estudio de ERC en Región Chorotega, Control Caso Antecedentes personales n % n % Hipertensión arterial , ,6 Diabetes 56 17, ,6 Urolitiasis 24 7,6 18 9,4 Uropatía obstructiva 7 2,2 3 1,6 Lupus Eritematoso 0 0,0 1 0,5 Sistémico Antecedentes de intoxicación La valoración de los antecedentes de intoxicación en el lugar de trabajo se evidenció que el 9,8%(31/192) contó con el antecedente dentro del grupo control y un 22,9%(44/317) dentro del grupo caso. Dentro de cada uno de los grupos el número de intoxicaciones referidas dentro de los individuos del grupo control fue de un único episodio en el 77,4%(24/31), 84,1%(37/44) dentro del grupo caso, dos episodios en el 9,7% (3/31) dentro del grupo control y de 9,1%(4/44) en los casos. Al evaluar la severidad de la intoxicación sufrida que hubiese requerido traslado para atención en algún centro médico se evidenció que, el 77,4%(24/31) de los afectados en el grupo control requirió traslado en comparación con el 62,9%(29/37) Un 30,6%(97/317) de los controles refirió consumir cigarrillos durante la jornada laboral en comparación con un 46,4%(89/192) dentro del grupo caso. Cuadro 3 Cuadro 3: Distribución de casos y controles según antecedentes de intoxicación previa y conductas de riesgo de intoxicación. Estudio de ERC en Región Chorotega, Control Caso Datos de intoxicación N % N % Intoxicación en su lugar de 31 9, ,9 trabajo Número de intoxicaciones en su lugar de trabajo , , ,7 4 9, ,4 2 4,6 Desconocido 2 6,4 1 2,3 Intoxicación requirió 24 77, ,9 traslado al centro médico Consume cigarrillos en los tiempos de descanso o durante su jornada laboral típica 97 30, ,4 21

22 Consumo de alcohol La evaluación del consumo de alcohol evidenció ser de 47,6%(151/317) dentro de grupo control y de 59,4%(114/192) dentro del grupo caso, con un consumo de licor como el más frecuente ser el procesado de marca comercial, tanto para los controles como para los casos que se presentó en el 83,4%(126/151) de los controles y en el 73,7%(84/114) dentro del grupo caso. Cuadro 4. Cuadro 4: Distribución de casos y controles según antecedentes de intoxicación previa y conductas de riesgo de intoxicación. Estudio de ERC en Región Chorotega, Control Caso n % N % Consumo de alcohol , ,4 Tipo de licor se consumía Procesado de marca , ,7 comercial Artesanal 0 0,0 3 2,6 Ambas 20 13, ,7 Antecedentes laborales Los antecedentes laborales evaluados en la investigación evidenciaron que actividad laboral más frecuente fue la de ser peón agrícola en el 32,8%(104/317) de los controles, ocupación que también fue la más frecuente dentro del grupo caso en el 63,5%(122/192). La segunda ocupación más frecuente dentro del grupo control fue ama de casa dentro del grupo control y de peón de construcción dentro del grupo caso, con una frecuencia de 14,5%(46/317) y 16,2%(31/192), respectivamente. Cuadro 5: Distribución de casos y controles según ocupación, Estudio de ERC en Región Chorotega, Control Caso Ocupación n % n % Peón agrícola , ,5 Peón de construcción 40 12, ,2 Ama de casa 46 14, ,0 Profesional 30 9,5 5 2,6 Ninguno 5 1,6 2 1,0 Dentro del grupo de peones agrícolas el 40,4%(42/104) de los controles refirieron laborar para el cultivo de arroz en un 54,9% (67/122) dentro de los casos y para el cultivo de caña en el 37,5%(39/104) en el grupo control y 55,7%(68/122) en el grupo caso. Cuadro 6 la 22

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