ANEXO N 1 TEST DE EXCLUSIÓN HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE FICHA Nº... APELLIDOS Y NOMBRES:... EDAD:... SEXO:... - Fibromialgia Si No


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1 ANEXO N 1 TEST DE EXCLUSIÓN HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE FICHA Nº... APELLIDOS Y NOMBRES:... EDAD:... SEXO:... ANAMNESIS 1. Le han diagnosticado a Ud. alguna vez? - Fibromialgia Si No - Artritis reumatoidea Si No - Otitis Si No - Sinusistis Si No - Neuralgia del Trigémimo Si No - Migrañas Si No - Síndrome de Eagle Si No - Tendinitis temporal Si No 2. Usted presenta inflamación de la encía por erupción de la tercera molar. Si No 3. Ha tenido Ud. algún traumatismo en los músculos de la masticación o del cuello provocado un accidente o tratamiento odontológico? Si No VALORACIÓN: Con una sola respuesta afirmativa el paciente quedará excluido de la muestra.

2 ANEXO N 2 DIAGNOSTICO DE TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES FICHA Nº NOMBRE :... EDAD :... SEXO: F M TELEFONO:... OCUPACIÓN :...FECHA... DIRECCION :... SINTOMATOLOGÍA: 1. TIENE LA SENSACIÓN DE RIGIDEZ... Y/O CANSANCIO... DE LA MANDIBULA EN QUÉ MOMENTO? SIENTE QUE NO PUEDE ABRIR LA BOCA A VECES?... SI NO A PERCIBIDO UD. SONIDOS O CRUJIDOS EN LAS ARTICULARES TEMPOROMANDIBULARES?... SI NO ALGUNA VEZ SE LE HA TRABAJADO O LUXADO LA MANDIBULA?...SI NO PRESENTA DOLOR AL MOVIMIENTO MANDIBULAR?... SI NO MENCIONE SI PRESENTA DOLOR O MOLESTIA EN: CABEZA CARA CUELLO NUCA HOMBROS NUNCA A VECES FRECUENTEMENTE 7. PRESENTA RUIDOS EN EL OIDO?... SI NO... EXAMEN CLINICO 1. MOVILIDAD MANDIBULAR A. APERTURA MÁXIMA... mm. B. LATERALIDAD DERECHA... mm. C. LATERALIDAD IZQUIERDA... mm. D. PROTRUSIVA MÁXIMA... mm. 2. FUNCION DEL ATM A. TRAYECTORIA MANDIBULAR: APERTURA CIERRE NORMAL DESVIADA B. RUIDOS SI NO

3 DER IZQ C. TRABA LUXACION 3. DOLOR MUSCULAR SI NO A LA PALPACIÓN: DER IZQ TEMPORAL MASESTERO PTER. INT. (Manipulación funcional) PTER. EXT. (Manipulación funcional) DIGASTRICO (Vientre posterior) ESTERNOCLEIDO MASTEODEO OCCIPITAL TRAPECIO

4 4. DOLOR DE ATM: SI NO PALPACIÓN LATERAL PALPACIÓN INTRAARICULAR DER IZQ 5. DOLOR AL MOVIMIENTO: APERTURA CIERRE PROTRUSIVA LATERALIDAD DER IZQ PUNTAJE TOTAL: DIAGNOSTICO DE TTM: SANO TTM LEVE TTM MODERADO TTM SEVERO 6. PUNTOS DE INTERFERENCIA: - En céntrica: Si No Desplazamiento sagital ( ) ( ) Desplazamiento lateral ( ) ( ) - En protrusión - En lateralidad (Lado de no trabajo) Derecha ( ) ( ) Izquierda ( ) ( )

5 INSTRUCCIONES A continuación encontrará unas frases que se utilizan corrientemente para describir uno a si mismo. Lea cada frase y señale la puntuación 0 a 3 que indique mejor cómo se SIENTE Ud. EN GENERAL en la mayoría de las ocasiones. No hay respuestas buenas ni males. No emplee demasiado tiempo en cada frase y conteste señalando lo que mejor describa como se siente Ud. generalmente. Casi/nunca A veces A menudo Casi Siempre 21. Me siento feliz Me canso rápidamente Siento ganas de llorar Me gustaría Pierdo oportunidades por no decidirme pronto Me siento descansado Soy una persona tranquila, serena y sosegada Veo que las dificultades se amontonan y no puedo con ellas Me preocupo demasiado por las cosas sin importancia Soy feliz Suelo tomar las cosas demasiado seriamente Me falta confianza en mí mismo Me siento seguro No suelo afrontar las crisis o dificultades Me siento triste (melancólico) Estoy satisfecho Me rondan y molestan pensamientos sin importancia Me afectan tanto los desengaños, que no puedo olvidarlos Soy una persona estable Cuando pienso sobre asuntos y preocupaciones actuales, me pongo tenso y agitado COMPRUEBE SI HA CONTESTADO A TODAS LAS FRASES CON UNA SOLA RESPUESTA.

6 ANEXO N 3 S T A I AUTOEVALUCIÓN A (E/R) FICHA N... Apellidos y nombres:... Edad:... Sexo... Ocupación... Teléfono... Dirección...Fecha... A.E. INSTRUCCIONES A continuación encontrará unas frases que utilizan corrientemente para describirse uno así mismo. Lea cada frase y señale la puntuación 0 a 3 que indique mejor cómo se SIENTE Ud. AHORA MISMO, en este momento. No hay respuestas buenas ni malas. No emplee demasiado tiempo en cada frase y conteste señalando la respuesta que mejor describa su situación presente. Nada Algo Bastante Mucho 1 Me siento calmado Me siento seguro Estoy tenso Estoy contrariado Me siento cómodo Me siento alterado Estoy preocupado ahora por posibles desgracias futuras Me siento descansado Me siento angustiado Me siento confortable Tengo confianza en mí mis mo Me siento nervioso Estoy desasosegado Me siento muy atado (como oprimido) Estoy relajada Me siento satisfecho Estoy preocupado Me siento aturdido y sobreexcitado Me siento alegre En este momento me siento bien COMPRUEBE SI HA CONTESTADO A TODAS LAS FRASES CON UNA SOLA RESPUESTA Ahora, vuelva la hoja y lea las instrucciones antes de comenzar a contestar a las frases

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