Técnicas anestésicas en el maxilar superior. Nervio trigémino


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1 Unidad Temática Nº Anestesias Intraorales en el maxilar superior. Reparos anatómicos quirúrgicos del maxilar superior. Preparación del paciente Posición del paciente operador para el desarrollo de la técnica. Anestesia Infiltrativa Terminal al nervio Alveolar Posterior y Medio. Desarrollo de la Técnica. BLOQUEO EXTRAORAL Técnicas anestésicas en el maxilar superior El único nervio que le interesa al cirujano dentista al administrar un analgésico local es el trigémino, el mayor de los nervios craneales. Tiene una gran raíz sensitiva y otra motora mas pequeña. Inerva los maxilares y estructuras relacionadas y la mayor parte de la piel de la cara. La rama motora inerva la todos los músculos de la masticación menos el buccinador, que ese se considera músculo de la expresión facial, inervado por el facial. Nervio trigémino El quinto par craneal es el nervio trigémino. Nace de la porción lateral de la protuberancia con dos raíces: una sensitiva y otra motora. La raíz sensitiva se extiende desde la piel a la membrana mucosa de la cabeza y de los dientes a la protuberancia. La raíz motora se extiende desde el puente hasta los músculos de la masticación en la mandíbula y mejillas. Es el principal nervio sensitivo de la cara y también interviene en sus movimientos, inerva al cuero cabelludo, a los dientes y a los músculos de la masticación. Desde el punto de vista práctico, para la anestesia odontológica casi sólo nos interesa conocer las ramas y las terminales del nervio trigémino. El nervio trigémino -quinto par craneal- es mixto ya que tiene dos raíces: una delgada, con función motora, que se incorpora en su totalidad al nervio maxilar inferior, y la otra gruesa, que después de formar el ganglio de Gasser se subdivide en tres ramas: los nervios oftálmico, maxilar superior y maxilar inferior. La raíz motora proporciona inervación básicamente a los músculos masticatorios, que pueden verse afectados -de forma no deseada- en nuestra práctica anestésica. Remarquemos que hemos precisado "básicamente" puesto que también contribuyen a la inervación motora de los músculos tensores del velo del paladar y del tímpano. Por su lado, los filetes nerviosos provenientes de la raíz sensitiva transportarán los estímulos procedentes de casi todas las estructuras de la cavidad bucal -a excepción del tercio posterior de la lengua y del paladar blando donde también participa el nervio glosofaríngeo-, de la mayor parte de la cara, y de las articulaciones temporomandibulares (figura 5.20). El nervio trigémino, como tal, nacería en la cara anterior de la protuberancia y después de un trayecto intracraneal, donde recibe el nombre de plexos triangularis, da lugar al ganglio semilunar o de Gasser. El ganglio de Gasser se encuentra en un receptáculo de la fosa craneal media conocido como cavidad de Meckel, reposando encima de la cara superoanterior del peñasco del hueso temporal. Sus ramificaciones aprovechan orificios de la base del cráneo para salir de él: el nervio oftálmico gracias a la hendidura esfenoidal penetra en la órbita; el nervio maxilar superior llega a la fosa pterigopalatina aprovechando el agujero redondo mayor,

2 mientras que el nervio maxilar inferior se vale del agujero oval para acceder a la fosa infratemporal. A nosotros nos interesan básicamente los nervios maxilar superior y maxilar inferior ya que el nervio oftálmico recogerá los estímulos sensitivos originados en estructuras orbitarias, sinusales, nasales y frontales pero no los de la cavidad bucal (figura 5.21). NERVIO OFTÁLMICO Es exclusivamente sensitivo y, antes de penetrar en la fisura orbitaria, se divide en tres ramas: lagrimal, frontal, y nasociliar o nasal, que inervarán la glándula lagrimal, la piel de los párpados, región frontal y nasal, la córnea, conjuntiva, cuerpo ciliar e iris, etc. NERVIO MAXILAR SUPERIOR Es la segunda rama del trigémino, y tiene una función exclusivamente sensitiva. Una vez llega a la fosa pterigopalatina -que es la parte más superior y posterior de la fosa pterigomaxilar- da la colateral más importante para nosotros que es el nervio esfenopalatino. El nervio esfenopalatino irá a formar parte, con algunas de sus fibras, del ganglio esfenopalatino de Meckel. Muchos autores mencionan que en realidad son dos o tres pequeñas ramas nerviosas que unen el nervio maxilar superior con el ganglio esfenopalatino y los definen también como nervio o nervios pterigopalatinos. El nervio maxilar superior sigue después hacia delante, accediendo a la órbita a través de la hendidura orbitaria inferior; ya en este territorio el nervio ocupa el canal infraorbitario del suelo de la órbita y pasa a denominarse nervio infraorbitario. Nervios palatinos Algunas colaterales del nervio esfenopalatino tienen poca importancia para nosotros -nervios o ramas orbitarias, nervios nasales posteriores superior y medio, nervio faríngeo de Böck-, mientras que otras sí tienen interés: nervio palatino anterior, nervio palatino medio y nervio palatino posterior, así como su terminal el nervio nasopalatino (figura5.22). Estos últimos van a encargarse de la inervación sensitiva de todas las estructuras que conforman el paladar aunque hay que tener en cuenta que no proporcionarán inervación para la pulpa de ningún diente del maxilar superior. Nervios alveolares superiores Se trata de tres -posterior, medio (que es inconstante) y anterior- colaterales del nervio maxilar superior o de su terminal el nervio infraorbitario; también se describen como nervios dentarios superiores (figura 5.23). Forman un plexo que asegurará la inervación de la pulpa

3 de todos los dientes del maxilar superior, de la mucosa del seno maxilar, y de las estructuras que conforman el vestíbulo del maxilar superior. Nervio infraorbitario Es la rama terminal del nervio maxilar superior; en su trayecto por el suelo de la órbita, donde la separación con el seno maxilar puede ser papirácea, da las colaterales antes mencionadas, y acaba exteriorizándose a través del agujero infraorbitario y distribuyéndose por las partes blandas de la región anterior de la cara (figuras 5.23 y 5.24) a las que inerva. NERVIO MAXILAR INFERIOR Para algunos, el nervio mandibular es la tercera rama del trigémino; se considera un nervio mixto debido a la incorporación de la raíz motora. Rápidamente abandona la fosa craneal media por el agujero oval, y llega a la fosa infratemporal donde se relaciona con las arterias meníngeas media y menor -ramas de la arteria maxilar interna-, y con el ganglio ótico de Arnold. En esta misma situación, las estructuras del oído medio son bastante próximas, en especial la trompa de Eustaquio. Después de un breve trayecto -2-3 mm- por la fosa infratemporal, se subdivide en dos troncos, uno anterior y predominantemente motor, otro posterior y eminentemente sensitivo Los contenidos de estos troncos no para nuestra especialidad son iguales para los distintos autores; nosotros hemos adoptado una concepción, avalada entre otros por Carpentier y López Arranz, que lo describen así: Tronco anterior Nervios para los músculos temporales, masetero y pterigoideo externo; Nervio bucal. Tronco posterior Nervios alveolares inferiores, linguales, auriculotemporal; tronco común para los músculos pterigoideo interno, periestafilino externo (tensor del velo del paladar) y músculo del martillo (tensor de la membrana del tímpano). De todos ellos, sin duda alguna, los más importantes son el nervio alveolar inferior -y sus terminales- y el nervio lingual.. Nervio alveolar inferior El nervio alveolar inferior es también conocido con los nombres de nervio dentario inferior y nervio alveolodentario inferior. Antes de hacerse intramandibular, tiene un trayecto hacia abajo y hacia delante, transcurriendo entre la aponeurosis interpterigoidea y el músculo pterigoideo interno -medialmente- y la cara interna de la rama ascendente y el músculo pterigoideo externo - por fuera-. Justo antes de penetrar en el agujero mandibular, emite una colateral que es el nervio milohioideo. Durante su recorrido por dentro del conducto alveolar inferior (para algunos conducto mandibular), va acompañado por los vasos del mismo nombre.

4 Se acepta que el nervio mentoniano es la terminal del nervio alveolar inferior, y se separa de él a nivel de los premolares inferiores; siguiendo el conducto mentoniano, emerge al exterior a través del agujero mentoniano. En cambio, el nervio incisivo -también llamado nervio incisivo inferior- no es admitido como una estructura bien definida de forma unánime ya que presenta muchas anomalías morfológicas; para algunos sería más un plexo que un nervio. Nervio lingual Colateral del nervio maxilar inferior, se desprende de éste en la región infratemporal y sigue una trayectoria hacia delante y hacia dentro, describiendo una amplia curva de concavidad superior. En el primer tramo transcurre al lado del músculo pterigoideo interno paralelamente a sus fibras- estableciendo relación con el nervio alveolar inferior aunque queda siempre más medial y más anterior; cuando llega a nivel del tercer molar inferior, lo encontramos francamente adosado a la cortical interna de la mandíbula y a partir de este punto ya se hace más medial y más superficial, y entra en la región sublingual -supramilohioidea- donde "va del brazo" con el conducto de Wharton; se acaba distribuyendo por los 2/3 anteriores de la lengua. Preparación del paciente El acto de inyectar supone una ruptura de la mucosa bucal y la vehiculación de gérmenes -que viven saprofíticamente en su superficiehacia espacios más profundos; afortunadamente estos gérmenes saprofitos son poco virulentos y rápidamente quedan eliminados por las defensas naturales del individuo. Siempre que sea posible, se debe desinfectar la zona donde posteriormente se inyectará el anestésico local; esto puede realizarse aplicando sobre la mucosa seca, durante sólo 15 segundos, una torunda de gasa o de algodón impregnada bien con 0,5% de clorhexidina al 7% de alcohol, bien con povidona yodada. Otra posibilidad que se utiliza habitualmente en el preoperatorio de los tratamientos de Cirugía Bucal, es que el paciente se enjuague con Clorhexidina al 0,12%, 2 veces al día, sólo los dos días previos para no crear un desequilibrio ecológico de la flora indígena bucal. Si bien se trata de una acción generalmente no empleada, en determinados pacientes final de su recorrido. Si con la aspiración se obtiene sangre en cantidad apreciable, con toda seguridad la aguja estará dentro de un vaso, y por tanto, retrocederemos y volveremos a avanzar para adoptar otra posición que no presente este peligro de inyección intravascular. Debe advertirse que el hecho de no aspirar sangre no nos da una seguridad absoluta de estar fuera de la luz de un vaso. En cuanto a la cantidad de anestésico a inyectar dependerá, como es lógico, de múltiples factores de los cuales destacaríamos la solución anestésica empleada, la zona del maxilar donde trabajemos, y el tipo de tratamiento odontológico a realizar; queda claro que se requerirá una dosis superior -más del doble- para procedimientos como una pulpectomía o una exodoncia en comparación con otros menos traumáticos como una obturación sencilla.

5 Antisepsia extraoral Respeta los limites determinados por la cirugía y TBMF dado por una línea imaginaria que parte desde la gabela hacia la derecha o izquierda, se dirige hacia abajo y afuera, pasando por el borde inferior de la orbita, sigue este borde y continua con el borde inferior del arco zigomático hasta el borde parotideo, al cual lo recorre desciende por el mismo hasta el gonion y continua 5 cm por debajo del mismo para dirigirse al lado opuesto y seguirlos mismos limites. Técnica Se utilizan hisopos embebidos en antisépticos ( los hisopos son de gasa montados en una pinza, y el antiséptico debes estar en un recipiente de boca ancha). El campo a delimitar se inicia alrededor de la boca en forma centrifuga y se va ampliando hasta el borde inferior de la orbita y cara externa de la nariz con movimientos circulares. Se continúa por la zona geniana, siguiendo el borde inferior del arco zigomático hasta el borde posterior de la rama montante del maxilar inferior. Se desciende pasando por el ángulo del Mx. inferior, pasando 5 cm del borde inferior. Se dirige horizontalmente al lado opuesto, completando con el ascenso por el lado faltante.

6 Antisepsia intraoral Consiste en antiseptizar intrabucalmente la zona de trabajo y zonas vecinas mediante técnicas o maniobras que permiten reducir al mínimo la entrada de MO. a la herida operatoria para evitar su contaminación. Técnica Enjuagatorio de la cavidad bucal con antiséptico suave. Detartraje de dientes a extraer y de pd vecinas. Enjuagatorio de la cavidad bucal con antiséptico suave Limpieza y obturación provisoria de caries. Antisepsia de la pd a extraer y sus zonas vecinas con Merthiolate de color. POSICIÓN DEL PACIENTE La posición del paciente para el acto de la anestesia locorregional no es la misma que la que se preferirá después para el tratamiento odontológico; por razones de seguridad -que están reñidas con las de comodidad y ergonomía del odontólogo- se colocará el paciente en una posición idónea sólo para el momento de la anestesia. Hay que encontrar una posición equilibrada entre el decúbito supino puro y la semirreclinada. POSICIONES PARA REALIZAR LA ANESTESIA: MAXILAR SUPERIOR: la posición es la misma tanto para la hemiarcada superior derecha como la izquierda. Altura de la arcada: las superficies oclusales a la altura del hombro del operador. Respaldo y asiento: forman un ángulo de 135º. Operador: se ubica por delante y a la derecha mirando en sentido opuesto al paciente.

7 Pasos de la técnica 1. Bisel hacia hueso. Esto es condición fundamental para realizar cualquier técnica anestésica en odontología. Se lo realiza para evitar cortar o desgarrar tejidos blandos con el borde cortante del bisel de la aguja, como por Ej. El periostio. 2. Punto de punción. El punto de punción en esta técnica se lo realiza teniendo en cuenta dos líneas imaginarias una vertical y otra horizontal. La vertical es una línea paralela al eje mayor de la raíz distal del primer molar superior. La horizontal una línea que pasa perpendicular a esta vertical en la parte media de la misma raíz 5 mm por fuera para salvar la cresta zigomatoalveolar. 3. Dirección de la aguja. La dirección de la aguja va a ser de adelante hacia atrás de abajo hacia arriba de afuera hacia dentro. 4. Profundidad de la aguja. La profundidad de la aguja va a ser de 2 cm. 5. Sitio de depósito. El sitio de deposito es en inmediaciones de los orificios de entrada al hueso de los nervios alveolares posteriores situados en la tuberosidad del maxilar superior.

8 Técnica básica El punto de inyección son los pequeños orificios denominados foraminas dentarias posterosuperiores que hay en la tuberosidad del maxilar superior; éstas se hallan 2-3 cm por encima del borde oclusal del tercer molar -cuando está bien erupcionado-, y en una situación algo más distal. Para acceder a esta situación, el paciente tendrá la boca casi cerrada del todo, para evitar la interferencia con la apófisis coronoides mandibular; el espejo dental retirará suavemente la comisura labial hacia arriba. El punto de punción se ha de situar en el fondo del vestíbulo, justo por detrás de la apófisis cigomática del maxilar superior, o sea a nivel del segundo molar. La aguja, que será larga, se dirigirá atrás y hacia arriba, siempre en contacto con el hueso maxilar. La penetración de la aguja es arbitraria ya que no hay tope ni referencia ósea; la experiencia nos dice que ha de ser algo inferior a los 2 cm, y existen estudios que determinan que la distancia promedio es de 16 mm. La inclinación de la aguja variará según la altura ósea del maxilar superior. Habitualmente el ángulo formado por la aguja y el plano oclusal es de 45 (figura 5.52), pero Jorgensen menciona que puede oscilar entre 70 y 30 -este último caso sería el de los niños-. Este mismo autor propone utilizar una aguja con adaptador curvo, acción que parece que hace más sencilla dicha técnica, aunque nosotros no compartimos esta opinión. Estructuras anestesiadas La anestesia conseguida afecta los tres molares superiores -a excepción de la raíz mesial del primer molar-; en la práctica, en muchas ocasiones -la mitad como mínimo- también se comprueba la anestesia de esta raíz así como la de los dos premolares, y esto se explica por la

9 inexistencia del nervio alveolar superior medio. Igualmente proporciona anestesia a parte de la mucosa lateroposterior del seno maxilar. La anestesia lograda es pulpar y periodontal, interesando también mucosa, periostio vestibular y cortical externa. No logra prácticamente ninguna anestesia de partes blandas -no habrá pues sensación de entumecimiento- hecho que juntamente al dolor mínimo que provoca la entrada de la aguja, da lugar a que el paciente muchas veces piense que todavía no se le ha hecho nada. Complicaciones propias Es una técnica donde la aspiración previa a la inyección de la solución anestésica es obligada. Jorgensen explica la peligrosidad de esta técnica por el riesgo de herir estructuras vasculares, concretamente la arteria maxilar interna si se profundiza demasiado, o al plexo venoso pterigoideo si no se desvía suficientemente del plano sagital; en ambas situaciones puede generarse una hemorragia con un hematoma a tensión. Malamed estima que las aspiraciones positivas son de un 3%. También se admite una posible lesión del músculo pterigoideo externo que se traducirá por trismo y la dificultad para la latero desviación mandibular hacia el lado afectado.

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