Código ictus, qué nos debe hacer pensar en una trombectomía/embolectomía mecánica??


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1 Código ictus, qué nos debe hacer pensar en una trombectomía/embolectomía mecánica?? Poster No.: S-1079 Congress: SERAM 2012 Type: Presentación Electrónica Educativa Authors: J. M. Navasa Melado, A. Lasarte Izcue, D. Quintana Blanco, H. Vidal Trueba, R. Pellón, E. M. Marco De Lucas; Santander/ES Keywords: TC-Angiografía, RM-Difusión/Perfusión, Arteriografía con catéter, Neurorradiología cerebro, Intervencionista vascular DOI: /seram2012/S-1079 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically based reproduction/publication method ist strictly prohibited. You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related to your use of these pages. Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not available in the pdf version of presentations. Page 1 of 31

2 Objetivo docente - Incidir en la importancia de la opción terapeútica endovascular para aquellos pacientes que sufren ictus isquémico agudo de origen embólico. - Conocer los aspectos relevantes de la historia clínica del paciente, así como de su clínica aguda, para la toma de decisiones. - Conocer los hallazgos del TC cerebral sin contraste y TC perfusión en este tipo de pacientes, para los que sería favorable un acto intervencionista endovascular. - Papel de la AngioTC en esta patología a la hora de plantear el tratamiento de la fase aguda, en cuanto a las vías de acceso y caracerísticas de trombo. Page 2 of 31

3 Revisión del tema ICTUS - Se trata de una patología de importancia dada su alta frecuencia y elevada morbilidad y mortalidad. - Supone un elevado coste tanto económico como social y personal. - El desarrollo de las unidades dedicadas a esta entidad ha supuesto una disminución de su morbi-mortalidad. - En el caso de los ictus isquémicos, el tratamiento fibrinolítico tiene sus limitaciones: - Tiempo ventana limitado. - Riesgo de hemorragia. - Contraindicaciones. La terapia endovascular, trombectomía o fibrinolisis intraarterial, puede ser complementaria a la endovenosa, no obstante existen casos en los que se plantea como primera opción terapeútica. Existen resultados* que demuestran mayor tasa de recanalización con fibrinolisis intraarterial que con la endovenosa: - Terapia endovenosa: 43,2%. - Terapia intraarterial: 63,2%. - Terapia combinada: 67,,5 %. *Rha JH, Shaver JL The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a metaanalysis. Stroke. 2007;38(3):967. I) PACIENTE. Page 3 of 31

4 Consideremos ciertos aspectos acerca del "campo" en el que vamos a trabajar. Estos datos deberá aportarlos el clínico. I.I Antecedentes personales: Edad ( no Tto si >80 años). Enfermedades neurológica que contraindican terapia ev: - Infarto cerebral reciente < 3 meses o previo + DMellitus. - TCE grave < 3 meses. - Hemorragia cerebral o subaracnoidea previa. - Patología SNC tipo tumoral, aneurismático, cirugía etc... - Punción lumbar <7 días. Enfermedades sistémicas que contraindican terapia ev: - Diátesis hemorrágica conocida. - Hemorragia grave reciente o activa. - Biopsia pulmón o hepática < 14 días. - IAM reciente < 4 semanas. - Enfermedad gástrica ulcerosa <3 semanas. - Hepatopatía grave. - Cirugía mayor < 14 días. Farmacológicos: Contraindicado. - Uso de heparina <48h, TTPA >1,5 - Anticoagulación oral. Dependencia para las actividades de la vida cotidiana: Page 4 of 31

5 - No indicado si paciente presenta un mrs >2. I.II Clínica del paciente. - Tienpo de evolución: - <6-8 horas con mismatch en territorio anterior. - Se ha descrito hasta 12 horas en el posterior. - Tratamiento indicado si NIHSS Si NIHSS >25 peor pronóstico del paciente. - Si NIHSS <5 mayor riesgo que beneficio. - Seguir guías clínicas neurológicas. La contraindicaciones por enfermedad del paciente para la terapia endovenosa pondría, si se cumplen el resto de criterios, a la terapia intervencionista como primera opción. En cuanto a la Farmacología, si el paciente anticoagulado presenta INR > 2,7 contraindicaría terapia intervencionista. Al respecto de dependencia y clínica es igual para las 2 opciones terapeúticas. II) TIPOS DE ICTUS. II.I) Hemorrágico: Aproximadamente el 20% de los ictus. II.I.1) Tipos: - Hematoma parenquimatoso: 10-15% de ictus. - 55% GGBB. - 25% Lobares Page 5 of 31

6 - 7% Cerebelo - 7% Tronco. - 4% Masivos. - 2% Intraventriculares puros. - Hemorragia subaracnoidea: 5%. II.II) Isquémico: II.II.1 Causas: a) Ateromatosis: Arco aórtico. ACI. (segmento cervical e intrapetroso). A Vertebral : origen y unión con basilar. A. Basilar. Segmentos 1 y 2 de ACA, ACM y ACP. Los ACVA de este origen pueden estar ocasionados por diversos mecanismos: -Inestabilidad de placa con movimiento local de la misma obstruyendo origen de vaso contiguo. - Ateroembolismo. - Obstrucción progresiva de vaso. b) Lacunar: Obstrucción vasos perforantes de CM y PCA. En Ganglios basales y corona radiada. Relación directa con HTA y DBT. Page 6 of 31

7 c) Cardiogénico: Situaciones que favorezcan formación de trombos intracavitarios: - Arritmias FA - Infarto miocardio (diskinesias). - Enfermedad valvular. - Foramen oval patente (TVP y embolismo paradójico). - Tumores cardíacos ( mixoma). III) ESTUDIO DE IMAGEN Qué hacer y qué buscar? III.I TC Basal: - Adquisición axial desde agujero magno a vértex con planos paraleos al plano orbitomeatal inferior. - Su finalidad es tratar de descartar ictus hemorrágico o la presencia de LOES, así como secuelas de infartos previos. - Este estudio inicial nos permite, asimismo, la búsqueda de signos de isquemia hiperaguda: - vaso intracraneal hiperdenso.fig. 1 on page 16 - Hipodensidad Ganglios basales. - Borramiento de ribete insular. - Hipodensidad/ desdiferenciación cortico-subcortical/ edema cortical.fig. 2 on page 16 Page 7 of 31

8 USAR VENTANA ESTRECHA (MUY CONTRASTADA). - Con estos hallazgos, y en el caso de ACVA en el territorio de de la ACM, podemos calcular el ASPECTS ( Alberta Stroke Program Early CT Score): - Este sistema de evaluación divide el territorio de la CM en 10 regiones. - Se valora en 2 planos del estudio:fig. 3 on page 17 - En el que coinciden los Ganglios basales e ínsula. - Un segundo 1cm aproximadamente más craneal que el anterior, en el que ya no se visualizan los ganglios basales. - Se divide en: - 6 territorios corticales, 3 en cada plano, anterior medio y posterior. - ínsula. - Núcleo caudado. - Núcleo lentiforme. - Cápsula interna. - A cada territorio se le da el valor de 1 si no muestra hallazgos patológicos, de modo que una puntuación de 10 es la normalidad. En el supuesto caso de que en alguno de ellos se observe anomalía en relación a cambios isquémicos precoces, se resta un punto. Page 8 of 31

9 A tener en cuenta: - En el núcleo caudado, debido a doble sistema de irrigación, cuando se aprecia borramiento parcial del mismo, basta para considerarlo patológico. - Para asumir patología isquémica aguda del núcleo lentiforme, éste debe encontrarse hipodenso en su totalidad. - En el caso de la ínsula si se observan cambios en una mitad, se considera patológica. - En cápsula interna, con evidenciar cambios agudos en uno de los brazos es suficiente para restar el punto. -En las regiones corticales, se establece que para interpretarla como patológica se debe observar al menos un cambio de los 3 descritos. - De modo que este estudio, en el caso de evento isquémico agudo, tiene como objetivo: Detectar área infartada: Hipodenso = Infarto ya establecido Si es muy extenso no se fibrinolisa ni se realiza trombectomía. Además en este estudio es posible poner de manifiesto la prsencia de ateromatosis en vasos intracraneales así como en ACI intrapetrosa y sifones carotídeos que nos harán dirigir especial atención a los mismos en el AngioTC. Page 9 of 31

10 III.II TC Perfusión: a) Qué es? - Adquisición continua en cine. - Repetida sobre los mismos 8 cortes de 5mm. - Durante la admon. de un bolo de contraste a alta velocidad (4-5 ml/s). - Selección plano en ganglios basales. - Utiliza bajas dosis ( MA). - Da información sobre el mismatch. - Contraste 45ml a 4ml/s. b) Análisis. Fig. 4 on page 17 - Selección de una arteria (cerebral anterior en un corte perpendicular). - Selección de una vena (seno longitudinal post). Software analiza el primer paso del contraste en cada píxel DECONVOLUCION (cálculo matemático inspirado en un modelo fisiológico) - Obtenemos 3 mapas: Fig. 5 on page 18 - Tiempo de tránsito medio (MTT)(segundos): Tiempo medio en el que la sangre circula en el volumen de cerebro selccionado. Isquemia.Fig. 6 on page 19 - Flujo sanguíneo cerebral (CBF)(ml sangre/100gr Page 10 of 31

11 de tejido cerebral/min).volumen de sangre circulante en un volumen dado de cerebro en un tiempo predeterminado. Isquemia crítica. - Volumen sanguíneo cerebral (CBV)(ml sangre/ 100grs de tejido cerebral). Volumen de sangre circulante en un volumen dado de cerebro. Infarto. De modo que CBF=CBV/MTT. - Se valora el área de estudio infartada. Teniendo en cuenta que: - Infartado si CBV < 2. -Isquemia si ratio MTT > 145% vs. contralateral. - Con estos mapas y una vez valorado el área de infarto podemos determinar el posible mismatch (discordancia) Fig. 7 on page 20 entre CBF y CBV que se traduce en territorio de penumbra, o en otras palabras, salvable si se inicia tratamiento.fig. 8 on page 21 Fig. 9 on page 22.Table 1 on page 23. En este mismo estudio se debe valorar el mapa de superficie de permeabilidad: predictor de riesgo de sangrado tras fibrinolisis. c ) Limitaciones : -Limitada cobertura anatómica -Selección errónea plano adquisición. Page 11 of 31

12 - Movimiento del paciente. - Hay que utilizar el registro automático para corregir movimientos. - Selección errónea del ROI arterial. Resumiendo: - La mayor parte de los casos el mismatch es claro. - Casos dudosos entre 4,5 h y 6 h si hay un mismatch de +20% se fibrinolisa o se realiza trombectomía. - En mismatch claro o > 20% se debe proceder a tratamiento lo más precozmente posible, tanto vía endovenosa o intraarterial. III.III AngioTC: Troncos supraaórticos y Polígono de Willis. a) Técnica: - Contraste 80ml de 350 a 3,5ml/s. - Lavado con suero 40ml a 5ml/s. - Scout view amplio. - Adquisición desde cayado de aorta hasta vértex. - Se realiza con Smart Prep. b) Estudio: - Reformateo curvo para vasos cervicales.fig. 10 on page 24 - MIP de 25mm en Polígono, con planos básicos. Page 12 of 31

13 c) Objetivo: Tiene especial importancia. - Estudiar morfología del cayado y variantes, con vista a posible cateterismo.fig. 11 on page 25 - Detectar trombosis carotídea. - Detectar disección en vasos cervicales. En estos casos existen 2 mecanismos de ictus: - Embólico. - Hemodinámico. En el tratamiento se realiza trombectomía en primer lugar. Se realiza control angiográfico. Si persiste efecto hemodinámico se coloca Stent.Fig. 12 on page 26 - Descartar estenosis en bifurcaciones carotídeas. Se puede realizar trombectomía y ATP+/-Stent de carótida. Obliga a antiagregar. Riesgo hemorrágico. Valorar beneficio/riesgo. - Valoración de Polígono de Willis, estudiando posibles variantes del mismo. - Detectar estenosis en vasos que conforman el polígono así como eventuales aneurismas intracraneales o malformaciones vasculares. Si existe estenosis primero trombolisis y eventual ATP+/- Stent intracraneal, que obliga a antiagrega- Page 13 of 31

14 ción. Valorar riesgo - Dar información acerca del trombo, tamaño, situación Según situación, existen estudio de probabilidad de recanalización con Tto endovenoso: - Tándem ACI-CMedia: 27%. - Tronco Basilar: 30%.Fig. 13 on page 27 - T carotídeo: 6% - Segmento M1 de CM: 30%. - Segmento M2 de CM:44%. - Longitud de trombo: Se considera que si >8mm existe poca probabilidad de recanalización. - Con ventana estrecha, da información acerca del volumen de la perfusión y sus colaterales.fig. 12 on page 26 Especial atención a los hallazgos de AngioTC compatibles con trombosis carotídea. No siempre es tal, únicamente existe enlentecimiento de flujo en este vaso por obstrucción distal debido a trombo en T carotídeo intracraneal. IV) RESUMIENDO: Debemos pensar en : - Tiempo de evolución de la clínica. - Estado del paciente y antecedentes personales. - Estudio de imagen. - TC basal: Ha sangrado? Cuánto infarto?. Page 14 of 31

15 - TC Perfusión: Mismatch??? - AngioTC: - Estado de vasos: Ateromatosis, dolicosidad. - Variantes. - Situación de trombo. - Longitud de trombo. Page 15 of 31

16 Images for this section: Fig. 1: TC Craneal sin cte ev. Paciente con clínica de afectación en territorio de CMD. Hiperdensidad en segmento M1 de Arteria CM Decha. Page 16 of 31

17 Fig. 2: TC Craneal sin cte ev. En ambas imágenes se identifica tenue hipodensidad en ganglios basales en comparación conlos contralaterales. Además en la imagen de la derecha se objetiva hipodensidad corticosubcortical en todo el territorio de CMDecha. Fig. 3: ASPECTS; Imágenes de referencia para su cálculo. Page 17 of 31

18 Fig. 4: Selección de arteria( ACA en segmento perpendicular) y vena ( seno posterior). Deconvolución:cálculo matemático inspirado en un modelo fisiológico. Page 18 of 31

19 Fig. 5: Mapas de perfusión. Ictus CM Izda. Page 19 of 31

20 Fig. 6: Mapa de Tiempo de Tránsito Medio. Aumento del tiempo en territorio de CM Dcha. Correlación con AngioTC mismo paciente. No se identifica flujo en M1. Pobre colateralidad distal. Page 20 of 31

21 Fig. 7: Diagrama de Mismatch. Mismatcho discordancioa entre Flujo (isquemia crítica) y volumen (infarto). Page 21 of 31

22 Fig. 8: Paciente con ACVA en CMDcha. Imagen izquierda. Mapa de flujo con disminución del mismo en territorio de CMDcha. Imagen derecha. Mapa de volumen con disminución del mismo en territorio de CMDcha, de menor extensión que la de flujo. Por tanto existe MISMATCH. Ver fig 9. Page 22 of 31

23 Fig. 9: Mismo paciente que fig 8. Imagen Derecha representa discordancia, por tanto existe tejido salvable. > 20%. Subsidiario de Tto. AngioTC muestra stop en segmento M1 de CMD. Page 23 of 31

24 Table 1: Tabla resumen. Page 24 of 31

25 Fig. 10: AngioTC. Vistas de Polígono en axial con MIP. Basilar Coronal. CM bilateral en coronal. Reformateo curvo de arteria vertebral izda.. Page 25 of 31

26 Fig. 11: Diagrama de variantes del cayado de la aorta. Según el tipo de cayado requerimos diferentes tipos de catéter. Conviene conocerlo de antemano. Evita pérdida de tiempo. Page 26 of 31

27 Fig. 12: AngioTC: Imágenes izquierda y central: Ventana estrecha.obstrucción de M2 derecha. Área hipodensa estensa en territorio de este vaso. Es equiparable a volumen de perfusión. Área de infarto Imagen izquierda: Segundo paciente. Reformateo eje carotídeo izquierdo. Signo de disección de arteria carótida interna. Page 27 of 31

28 Fig. 13: Imagen de la izquierda. Hipodensidad del mesencéfalo en relación a área de infarto. Imagen de derecha: AngioTC polígono con reconstrucción visualizando Tronco Basilar con defecto de repleción correspondiente a trombo en tercio distal comprometiendo la emergencia de ambas cerebelosas superiores y segmentos P1 de ambas A Cerebrales Posteriores. Page 28 of 31

29 Fig. 14: AngioTC paciente con clínica en Territorio de CMD y afectación inicial de Posterior derecha: - Imagen Izquierda: Reformateo de ACID. No se aprecia opacificación de ACID media y distal. - Imagen derecha: Axial a nivel de T carotídeo derecho que no muestra paso de contraste hacia M1. Page 29 of 31

30 Fig. 15: Arteriografía mismo paciente de fig 14: Imágenes superiores: Pre-embolectomía. Si se produce opacificación con contraste de toda la ACID hasta "T" Carotídeo. Existe afectación de M1, A1 y Comunicante posterior quenutre la Popsterior de este lado. Se observaba estancamiento de contraste, debido a dificultad distal al flujo. Imágenes inferiores: Post- embolectomía. Se recuperan todas las ramas. A recordar: Si en angiotc se observa signos de trombosis en ACI no significa necesariamente que sea así. Por enlentecimiento distal podemos obtener esta imagen que no se evidencia en arteriografía, debido a dinamismo de exploración. Page 30 of 31

31 Conclusiones - Cada vez cobra más importancia el neurointervencionismo en el manejo de los pacientes que presentan ICTUS, tanto por sus ventajas como por el creciente volumen de pacientes con esta entidad. - Los radiólogos debemos estar familiarizados con las técnicas de estudio TC para aportar la información más importante al neurorradiólogo y agilizar de este modo la terapia. - Es de resaltar la necesidad de coordinación con los equipos de Neurología ante este tipo de eventos, quienes nos aportarán los datos más relevantes del paciente a la hora de tomar decisiones. Page 31 of 31