Trastornos emocionales y conductuales en accidentes cerebrovasculares: prevalencia, etiología y neuroanatomía.


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1 Trastornos emocionales y conductuales en accidentes cerebrovasculares: prevalencia, etiología y neuroanatomía. Trabajo Final de Máster Neuropsicología Autora: Noelia Lázaro Directora: Celeste Aparicio 16/01/2018

2 Nothing in life is to be feared, it is only to be understood. M. Curie 2

3 Trastornos emocionales y conductuales en accidentes cerebrovasculares: prevalencia, etiología y neuroanatomía. Resumen Los trastornos emocionales y conductuales ocurren tras los accidentes cerebrovasculares muy frecuentemente, a pesar de ello las investigaciones no les han brindado la importancia que merecen. Depresión, ansiedad, apatía, irritabilidad, desinhibición conductual, emocionalismo y cambios en la personalidad, los más comunes, son fuente de distrés en paciente y cuidador, disminuyen la productividad de la rehabilitación y la funcionalidad del paciente e incrementan su dependencia, dificultando su reinserción a la vida laboral, social y familiar. El conocimiento de la prevalencia, causas etiológicas y localización de las lesiones asociadas a cada una de estas entidades, nos puede ayudar a entender su funcionamiento, prevenir su aparición o actuar de manera temprana para evitar su severidad. El trastorno más estudiado en este ámbito es la depresión post ictus, que se relaciona con localizaciones frontales y ganglios basales, de manera más consistente, con el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, con el aumento de citocinas proinflamatorias, disminución de serotonina y sus metabolitos y con la disminución del factor neurotrófico derivado del cerebro. La ansiedad también se relaciona con los procesos inflamatorios propios del ictus y la apatía con áreas prefrontales (córtex orbitofrontal y dorsolateral) y con el sistema límbico, igual que la ira. Tras la falta de replicabilidad de las áreas cerebrales afectadas, actualmente se está optando por buscar las causas en la disfunción de redes neuronales y de neurotransmisores específicos. Estos trastornos están muy relacionados entre ellos y consensos en su descripción, así como nuevas herramientas para evaluarlos, son necesarios para futuras investigaciones. En el presente trabajo se ha realizado un análisis de la bibliografía más reciente con el objetivo de plasmar una imagen fidedigna de la actualidad de estos trastornos. Palabras clave: depresión post ictus, ansiedad post ictus, apatía post ictus, ira post ictus, trastornos emocionales y conductuales, daño cerebral adquirido, ictus Abstract Emotional and behavioral disorders occur very frequently after strokes, but research has not given them the importance they deserve. Depression, anxiety, apathy, irritability, behavioral disinhibition, emotionalism and changes in personality, the most common diseases, are a source of distress in both the patient and caregiver, decreasing the productivity of rehabilitation and patient functionality and increasing dependence, making it difficult to reintegrate into the work, social and family life. The knowledge of the prevalence, etiological causes and brain locations associated with each of these deseases can help us to understand how they work, prevent their appearance or warn early to avoid severity. The most studied disorder in this area is post-stroke depression, which is more consistently related to frontal locations and basal ganglia, also related with the hypothalamic-pituitary-adrenal axis, with the increase of proinflammatory cytokines, the decrease of serotonin and its metabolites and with the decrease of BDNF. Anxiety is also related to inflammatory processes typical of stroke and apathy with prefrontal areas (orbitofrontal and dorsolateral cortex) and the limbic system, like anger. In the absence of replicability of the affected brain areas, is currently being chosen to look for the causes in the dysfunction of neuronal networks and specific neurotransmitters. These disorders are closely related to each other and consensus in their description, as well as new tools to evaluate them, are needed for future research. The aim of the present paper is to capture a reliable image of the current situation of these disorders, through an analysis of the most recent bibliography. Key words: post-stroke depression, post-stroke anxiety, post-stroke apathy, post-stroke anger, emotional and behavior disorders, acquired brain damage, stroke 3

4 Índice Resumen/Abstract 3 Introducción 6 Objectivos 6 Metodologia 7 Cuerpo del trabajo: Daño cerebral adquirido: ictus Consecuencias y secuelas más habituales Importancia de la depresión post ictus y otros trastornos emocionales Trastornos conductuales asociados Trastornos emocionales y conductuales post ictus Depresión post ictus Prevalencia de la depresión post ictus Etiología de la depresión post ictus Factores biológicos Factores comportamentales y sociales Factores de riesgo de la depresión post ictus Neuroanatomía de la depresión post ictus Tratamiento de la depresión post ictus Ansiedad post ictus Prevalencia de la ansiedad post ictus Etiología de la ansiedad post ictus Factores de riesgo de la ansiedad post ictus Neuroanatomía de la ansiedad post ictus Tratamiento de la ansiedad post ictus Apatía post ictus Prevalencia de la apatía post ictus Etiología de la apatía post ictus Factores de riesgo de la apatía post ictus Neuroanatomía de la apatía post ictus Tratamiento de la apatía post ictus Ira/Irritabilidad post ictus Prevalencia de la ira post ictus Etología de la ira post ictus Factores de riesgo de la ira post ictus 18 4

5 Neuroanatomía de la ira post ictus Tratamiento de la ira post ictus Otros trastornos 19 Discusión 20 Conclusiones 23 Referencias bibliográficas 25 Propuesta de intervención 27 5

6 Introducción En la actualidad, el ictus es la primera causa médica de discapacidad y una de las primeras causas de mortalidad en los países desarrollados. Una alta hipertensión arterial, colesterol alto en sangre, edad avanzada, diabetes, tendencia genética, fibrilación auricular y tabaquismo son los factores de riesgo más sólidos que se conocen actualmente [1]. Las alteraciones que manifiestan las víctimas de accidentes cerebrovasculares de manera más evidente son las físicas y, a veces, cognitivas, sin embargo éstas coexisten habitualmente con déficits emocionales, conductuales y sociales [2]. Los pacientes pasan, a los largo del proceso de recuperación, por diferentes etapas. Durante la rehabilitación podemos distinguir aquellos pacientes con una alta motivación hacia el tratamiento en contraposición a quiénes carecen de este impulso debido a trastornos emocionales o conductuales asociados al ictus. Estos pacientes deprimidos, apáticos, etc. muestran un menor aprovechamiento de las sesiones y una ralentización del proceso de recuperación. En relación los trastornos emocionales y/o conductuales asociados al ictus, la literatura científica se ha centrado principalmente en el estudio de la depresión post ictus. Esto se debe a que es el principal predictor de bajo funcionamiento tras el accidente cerebrovascular [3], tiene una elevada prevalencia [4], y una relación directa con la mortalidad [1]. Existen otros trastornos asociados al ictus que, si bien no han sido tan estudiados, son igualmente importantes e incapacitantes a nivel funcional, como son la ansiedad, la apatía, la agitación, la irritabilidad, la desinhibición conductual, el emocionalismo o el cambio de personalidad. Estas entidades están menos estructuradas y definidas y son, por tanto, más complicadas de identificar. El conocimiento, por una parte, de las causas que facilitan o provocan la aparición de estos trastornos, y por otra, de las áreas cerebrales y/o conexiones neuronales afectadas, es fundamental para el avance en el conocimiento del funcionamiento cerebral. También es indispensable para mejorar los posibles tratamientos y minimizar así los síntomas, procurar la mayor capacidad funcional posible y la mejor adaptabilidad social y laboral. Objectivos - Identificar la prevalencia de los diferentes trastornos emocionales y conductuales causados por un accidente cerebrovascular. - Revisar los avances acaecidos en cuanto a causas etiológicas y áreas cerebrales afectadas. - Determinar cuáles son los factores de riesgo asociados a los distintos trastornos emocionales y conductuales tras el ictus. - Describir cuáles son los tratamientos más eficaces para cada trastorno. 6 Trabajo de Fin de Master (TFM) Semestre 2017_1

7 - Elaborar una propuesta de intervención neuropsicológica, basada en las técnicas más efectivas, que permita trabajar los déficits del paciente a nivel emocional, cognitivo y conductual. Metodología Se ha realizado una búsqueda de artículos científicos en las principales bases de datos (PUBMED, Google Scholar, MEDLINE) de estudios recientes (desde 2007 hasta 2017) relacionados con los trastornos emocionales y conductuales asociados al ictus. Las palabras clave buscadas han sido: depresión post ictus, ansiedad post ictus, apatía post ictus, ira post ictus, trastornos emocionales y conductuales, daño cerebral adquirido e ictus. El criterio de inclusión se ha realizado en base a cuatro factores: a) Fecha de publicación: se han seleccionado únicamente aquellos estudios realizados en los últimos diez años, desde 2007 hasta la actualidad. b) Abstract: se han escogido los artículos relacionados con los objetivos descritos anteriormente: encontrar la etiología y/o áreas cerebrales afectadas en los distintos trastornos comportamentales y emocionales tras el ictus, sus características y el efecto sobre la funcionalidad y calidad de vida de los afectados. Quedaron excluidos estudios de caso único y accidentes isquémicos transitorios. c) Investigaciones clínicas en humanos: no se han incluido investigaciones pre-clínicas experimentales con animales. d) Idioma: Estudios publicados en inglés o castellano. Cuerpo del trabajo 1.- Daño cerebral adquirido: ictus. Se denomina daño cerebral adquirido (DCA) a una lesión repentina del cerebro con un desarrollo normal previo. Se caracteriza por tratarse de una lesión brusca y por presentar un conjunto de secuelas variables. Los DCA más comunes son los traumatismos craneoencefálicos (TCE), los accidentes cerebrovasculares (ACV), los tumores cerebrales y las encefalitis de diversas etiologías [5]. Los ACV son disfunciones en el riego sanguíneo del cerebro, bien sea debido a una obstrucción, que produce un daño cerebral por la falta de llegada de nutrientes y oxígeno a determinadas áreas (ACV isquémico) o bien por un sangrado en lugares dónde no debería circular sangre (ACV hemorrágico). Se utiliza el término ictus, que en latín significa golpe, como sinónimo de ACV. Según el Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología (GEECV-SEN), el ictus es la primera causa de muerte en mujeres en 7

8 España y la segunda en varones, además de la primera causa de discapacidad [6]. Según la Federación Española del Ictus, éste supone entre el 2% y 4% del gasto sanitario total Consecuencias y secuelas más habituales. Las secuelas del ictus son dispares, variando en función de la gravedad, la localización, la duración, la edad del sujeto, etc. Podríamos clasificar las más habituales en tres parámetros: - Secuelas físicas: hemiparesia o debilidad, pérdida de fuerza o sensibilidad en un lado del cuerpo, visión doble, sensación de vértigo, alteración repentina del habla, dolor de cabeza súbito, fatiga. - Secuelas cognitivas: disminución de la atención, problemas de memoria, enlentecimiento de la velocidad de procesamiento de la información, dificultades para realizar procesamientos cognitivos complejos producto de discapacidades en las funciones ejecutivas, heminegligencia, falta de conciencia de déficit. - Secuelas emocionales y conductuales: Síntomas depresivos y tristeza, ansiedad, apatía y falta de iniciativa, cambios de humor, labilidad o cambios emocionales, irritabilidad, cambio de personalidad o exacerbación de personalidad previa, desinhibición, agitación Importancia de la depresión post ictus y otros trastornos emocionales La problemática emocional y comportamental asociada a los accidentes cerebrovasculares acostumbra a ser altamente incapacitante. Las alteraciones más habituales a nivel emocional suelen ser tristeza y depresión (manifestados como sentimientos de inutilidad, llanto, aislamiento social, etc.), ansiedad, labilidad emocional, sensación de falta de control, ira o irritabilidad [7]. En estas alteraciones emociones, cogniciones y conductas desadaptativas interrelacionan. La presencia de trastornos emocionales es especialmente problemática debido a que incide en un menor aprovechamiento de las intervenciones de rehabilitación y afecta a la reinserción social, familiar y laboral del paciente a su entorno habitual previo. Estos trastornos se convierten en estresores para los cuidadores y son factores importantes para un mal funcionamiento de pareja. Dentro de los trastornos emocionales, la depresión post ictus (DPI) se considera la complicación neuropsiquiátrica más frecuente e importante ya que se asocia con una peor recuperación cognitiva, incrementa las limitaciones de las actividades de la vida diaria (AVD), disminuye la función social e interpersonal e incrementa el riesgo de suicidio y de mortalidad. [3,4,8]. Esto ha llevado a los investigadores a interesarse por la asociación entre la aparición de la DPI y las características específicas del ictus, especialmente la localización de la lesión [8], para así poder hacerle frente con terapias tempranas adecuadas. 8

9 1.3.- Trastornos conductuales asociados. Los cambios conductuales que aparecen tras el ictus se originan a partir de los déficits cognitivos o de los trastornos emocionales experimentados. Los déficits en memoria de trabajo, memoria inmediata, planificación y resolución de problemas podrían ser la causa de la pérdida de capacidades cotidianas previas [6]. Padecer ira e irritabilidad puede llevar a conductas agresivas, así como experimentar fracasos constantes en interacciones sociales o mostrar dificultades al realizar ejercicios sencillos, puede conducir a reacciones catastróficas, como episodios de llanto desconsolado o ansiedad. El enlentecimiento de la velocidad de procesamiento de la información y los problemas atencionales y mnésicos que suelen ocurrir tras un ictus pueden hacer que el sujeto se pierda en conversaciones con varias personas y experimente una frustración que le lleve a un aislamiento social [6]. En ocasiones resulta difícil distinguir trastornos emocionales y conductuales por la falta de consenso en la terminología y el solapamiento y continuidad entre emoción, cognición y conducta. Los trastornos conductuales más habituales e incapacitantes tras el ictus son: la falta de iniciativa (relacionado con la apatía y la depresión), enfado y agresividad (relacionados con la ira y la irritabilidad), agitación, labilidad o cambios emocionales, desinhibición y cambio de personalidad. Trastorno Prevalencia Localización de la lesión neuropsiquiátrico Depresión 33% Lesiones frontales/ Ganglios Basales/ Hemisferio Izquierdo Ansiedad 20-25% No asociación/ Severidad: Lesiones corticales Apatía 21,4% (sin depresión) 40% (con depresión) Conexión fronto-subcortical/ Córtex orbitofrontal/ Córtex prefrontal dorsolateral/ Sistema Límbico Ira/Irritabilidad 15-52,2% Lóbulo frontal/sistema Límbico 15-21% Conexión cortico-bulbar/ Hemisferio Izquierdo Desorden de la expresión emocional involuntaria (IEED) Cambios personalidad - Lesiones en la circulación anterior total Tabla 1. Cuadro resumen prevalencia/localización de lesiones más estudiadas. Extraída de Shi et al., Wu et al., Caeiro et al., Ramos-Perdigués et al. y Luna-Matos et al. 2.- Trastornos emocionales y conductuales post ictus: prevalencia, etiología, áreas afectadas y tratamiento. La severidad del ictus, las discapacidades asociadas, la enfermedad de pequeños vasos, las enfermedades psiquiátricas previas, las estrategias pobres de manejo y la influencia de un 9

10 ambiente social desfavorable influencian en la aparición y severidad de las secuelas psiquiátricas del ictus [12]. A pesar de que todavía no se han confirmado las asociaciones entre los distintos trastornos psiquiátricos y localizaciones específicas, los estudios con técnicas de neuroimagen están empezando a desvelar áreas lesionadas (ver Tabla 1) y redes anatómicas dañadas en estos trastornos psiquiátricos asociados al ictus. Los distintos estudios apuntan, además, a la presencia de biomarcadores genéticos y bioquímicos que ayudarán a entender mejor el proceso fisiopatológico de estos trastornos [9] Depresión post ictus Los síntomas de la DPI y el trastorno depresivo mayor (TDM) son similares pero no idénticos. Varios estudios han sugerido que los síntomas vegetativos (trastornos del sueño, del apetito, fatiga) y la introversión para las relaciones sociales son más habituales que la disforia en pacientes con DPI [1,3]. Los síntomas suelen aparecer con más frecuencia durante los tres primeros meses tras el ictus [3]. En el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-V, la DPI se categoriza como trastorno del estado de ánimo debido a condición médica general (p.ej. ictus) con la especificación de características depresivas, episodios de tipo depresivo mayor, características maníacas o mixtas [10]. El diagnóstico resulta complicado ya que, por una parte, hay síntomas propios del ictus que se superponen con síntomas depresivos: trastornos del sueño, dificultad de concentración o pérdida de apetito [3] y, por otra parte, muchos síntomas podrían no ser identificados como depresivos por la propia idiosincrasia del ictus, e infradiagnosticarse. Además, otros síntomas del ictus como afasia, agnosia, apraxia y problemas de memoria ayudarían a dificultar la identificación de la DPI. Para diagnosticar DPI los síntomas depresivos han de ser una consecuencia psicológica del ictus [3], que ocurre en el contexto cronológico del mismo [8]. Otros problemas relacionados con el diagnóstico se basan en la utilización de diferentes herramientas diagnósticas: entrevistas clínicas basadas en los criterios DSM, escala Hamilton para la depresión (HAMD), Inventario depresivo de Beck (BDI), Zungself-rating depression scale, Montgomery-Asberg Depression Scale (MADRS) o Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) [8] Prevalencia de la depresión post ictus La amplia literatura alrededor de la DPI refleja la importancia de este trastorno, que cuenta con una prevalencia estimada de un 33% de las personas que han sufrido un ACV [4]. La variabilidad de la prevalencia en los distintos estudios (del 25 al 79%) pueden explicarse en función de varios 10

11 factores: distintos criterios diagnósticos de la DPI; escalas aplicadas; criterios de inclusión o diferentes tasas de prevalencia en función del entorno dónde se examinen los pacientes [3]. Parece que la prevalencia de la DPI aumenta a partir del tercer mes tras la lesión, siendo entre el sexto mes y dos años después la mayor presencia de este trastorno [12] Etiología de la depresión post ictus La etiología de la DPI se considera multifactorial e implica factores biológicos (localización y tipo de ictus, vías neuronales afectadas, mecanismos de inflamación y apoptosis o factores genéticos), comportamentales y sociales [3] Factores biológicos a) Localización de la lesión: se trata este aspecto en el apartado: neuroanatomía. b) Tipo de ictus: isquémico vs hemorrágico: Según la hipótesis vascular, la depresión y la isquemia cerebral tienen una relación bidireccional: la DPI incidide en un deterioro cognitivo de origen vascular que crea nuevos síntomas depresivos. Por otra parte, las hiperintensidades en la sustancia blanca, las lesiones de vaso grande y la acumulación de infartos lacunares crónicos en tálamo, ganglios basales y sustancia blanca profunda están relacionadas con la aparición de DPI; las microhemorragias lobares también parecen ser un factor predictor [3]. c) Vías neuronales afectadas: Una técnica novedosa para el estudio de la afectación de redes neuronales es la imagen de tensión de difusión (DTI). Basada en la integridad de los tractos de fibras nerviosas o materia blanca, muestra que se encuentran alteraciones estructurales en las vías fronto-estriado-talámicas y en conexiones interhemisféricas anteriores (como en vías que conectan regiones cerebrales y redes relacionadas con tareas del tipo toma de decisiones, regulación emocional y procesamiento de recompensa) en pacientes con trastorno depresivo no orgánico. Estos hallazgos apuntan hacia un posible rol específico de las redes estructurales que conectan regiones cerebrales frontales y subcorticales en la depresión, que proporcionarían un vínculo entre las lesiones cerebrales estructurales y la DPI [8]. Starstein y Robinson sugieren que la disminución de aminas biogénicas, como la serotonina, tienen un importante rol en la patogenia de la DPI. Los pacientes con DPI muestran un nivel significativo menor de concentración de ácido 5-hidroxiindolacético, principal metabolito de la serotonina, en el líquido cefalorraquídeo [1]. Otro factor importante que podría ser considerado como un marcador predictivo del desarrollo de la DPI serían los cambios en el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF, por sus siglas en inglés). Una neurogénesis alterada de esta proteína, parece ser la clave del TDM y, dado que 11

12 se han encontrado cambios similares en los niveles de BDNF en la DPI, podría ser considerado un factor decisivo en su génesis [1]. d) Mecanismos de inflamación y apoptosis: La severidad de la DPI parece estar relacionada con los sistemas de equilibrio de oxidantes/antioxidantes. Las interrupciones en el equilibrio de antioxidantes también se encuentran en la Depresión no orgánica. Se puede declarar que niveles más elevados de estrés oxidativo o inflamación llevan a un mayor riesgo de padecer DPI [1]. Spaletta et al. argumentan que la reducción de neurotransmisores y las anomalías en la expresión de citocinas proinflamatorias inducidas por el ictus isquémico son las principales causas de la DPI. En un metaanálisis de la situación actual de la DPI mencionan que algunas citocinas proinflamatorias (interleukin-1, factor de necrosis tumoral alfa, interleukin-6, interleukin-8 e interleukin-18) tienen un rol importante en la etiología de la DPI. Esto es debido a que la activación de las citocinas causa comportamientos de tipo depresivo a través del incremento del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal y cambios en la neurotransmisión de aminas biogénicas en diferentes núcleos hipotalámicos y en estructuras límbicas. En lesiones isquémicas, las anormalidades en los axones contenedores de aminas biogénicas provocan una disminución en la generación de serotonina y norepinefrina en los sistemas límbicos de los lóbulos temporal y frontal y en los ganglios basales [1]. Muchos estudios muestran que el ictus isquémico causa alteraciones en el nivel de neurotransmisores y receptores, incluida la acumulación de dopamina, noradrenalina, serotonina y aminoácidos excitatorios como GABA en el matriz extracelular. Se cree que el sistema de neurotransmisores y sus receptores poseen un papel crucial en la plasticidad cerebral [1]. e) Factores genéticos: La variabilidad genética parece estar implicada en la DPI. Algunos cambios genéticos en transportadores de la serotonina tienen más probabilidades de presentar DPI que otros, lo que muestra que ciertas características genéticas parecen predisponer a una mayor vulnerabilidad de presentar DPI [3] Factores comportamentales y sociales LA DPI puede ser un síntoma psicológico reactivo asociado con los déficits funcionales repentinos. También suele asociarse a la personalidad premórbida del paciente así como a factores del entorno como el soporte social y económico, estabilidad laboral, etc. [11] Factores de riesgo de la depresión post ictus El conocimiento de los factores de riesgo es de gran interés clínico y científico [8]. Se consideran factores de riesgo para padecer PDI un mayor deterioro cognitivo (especialmente en memoria, orientación y atención), mayor discapacidad funcional [12,10], reducido apoyo social 12

13 [12], edad (ambos extremos: senectud y juventud [8]), género femenino, lesiones izquierdas [14,10], vivir con esposo, situación laborar (paro o trabajador autónomo) [14], diabetes, bajos niveles de vitamina D, severidad del ictus, síntomas incapacitantes como afasia o apraxia, historia de enfermedades psiquiátricas (especialmente depresión), aislamiento social, nivel educacional, institucionalización tras el ictus o eventos estresantes anteriores al ictus [8] Neuroanatomía de la depresión post ictus En cuanto a la neuroanatomía especificada en diversos estudios, también existen controversias. Numerosos estudios se han llevado a cabo para tratar de descifrar las áreas cerebrales que están implicadas en la aparición, mantenimiento y severidad de la DPI, pero las asociaciones son todavía vagas y necesitan replicaciones independientes [10]. Además, muchos de ellos no han tenido en cuenta variables que podrían estar invalidando los resultados, entre ellas, no analizar por separado factores potencialmente importantes: localización del ictus, gravedad, tipo, tamaño o duración [4]. Existe un gran número de limitaciones metodológicas, como falta de uso generalizado de técnicas modernas, muestras pequeñas, exclusión de gran cantidad de pacientes (afásicos y deterioro cognitivo grave), instrumentos o escalas de medida distintos, momento de la evaluación o depresión previa. Éstas impiden extraer conclusiones de un patrón claro de asociación entre lesiones específicas y DPI. Las conclusiones más contrastadas son que las lesiones frontales y en los ganglios basales, especialmente en el hemisferio izquierdo [13] son las más propensas a desarrollar DPI [4, 8]. La lateralidad no está replicada en todos los estudios [14]. Shi et al. sugieren que la red emocional negativa (que incluye el sistema límbico y la red neuronal por defecto, DMN por sus siglas en inglés) estaría relacionada con la DPI. También plantean que el daño en el lóbulo temporal puede dar lugar a problemas del mantenimiento del control emocional, a un incremento de los impulsos negativos inestables y, por su conexión con el tálamo, podría incrementar la transmisión de emociones negativas; la localización de la lesión en el lóbulo frontal podría resultar en un aumento en la activación del córtex prefrontal dorsolateral y del caudado, relacionado con la dopamina; y el daño en el lóbulo parietal provocaría una disminución en la activación de áreas frontales, asociadas a la regulación emocional [4]. El estudio de Gozzi et al., dónde se utilizaron técnicas modernas (voxel-based symptom lession mapping VLSM), se propone que las lesiones producidas en el córtex prefrontal dorsolateral se asocian significativamente a la severidad de los síntomas depresivos [8]. Las lesiones más cercanas al polo frontal parecen estar más ampliamente asociadas a la aparición de la DPI [6,8]. El cerebelo también tiene un rol importante en el procesamiento emocional. Se encontró una correlación significativa entre la severidad de la DPI y lesiones en el 13

14 lóbulo posterior del hemisferio izquierdo del cerebelo y del pedúnculo cerebelar izquierdo [8]. Los ictus en la amígdala, en el córtex medial prefrontal, estriado, pálido y en el tálamo asociados con la DPI se interpretan como lesiones que afectan los circuitos córtico-límbicos [8] Tratamiento de la depresión post ictus Se han hecho diversos estudios en relación al tratamiento de la DPI con resultados poco concluyentes. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los antidepresivos tricíclicos, administrados durante un período mínimo de seis meses, parecen ser eficaces. Se recomiendan los ISRS por tener menores efectos secundarios y ser más seguros. Las evidencias de la efectividad de ambos deben ser corroboradas en futuras investigaciones [11]. Las terapias psicológicas se han establecido como una opción efectiva en cuanto a la prevención y tratamiento de la DPI, a pesar de que, hasta la fecha, la literatura al respecto es limitada y con resultados dispares [1] Ansiedad post ictus La ansiedad es un mecanismo de defensa adaptativo, que prepara al individuo para dar una respuesta rápida ante una situación amenazante. La ansiedad patológica se basa en una respuesta desproporcionada al estímulo que la provoca o ante una falta de estímulo. Ésta ocurre frecuentemente después de un ACV y está asociada a bajo autocontrol, disminución de la realización de acciones y a fatiga. Puede comprometer los resultados de la rehabilitación y empeorar la calidad de vida del paciente [7] Prevalencia de la ansiedad post ictus La prevalencia de la ansiedad tras el ictus es del 20-25% [15]. La tasa media de ansiedad post ictus (API) varía en el tiempo, siendo aproximadamente de un 20% tras un mes, del 23% de uno a cinco meses y del 24% a los seis meses o más [16]. La prevalencia de presentar un trastorno de ansiedad generalizada sin depresión es de un 10,7% [17] Etiología de la ansiedad post ictus Una gran limitación, en la mayoría de estudios, ha sido la investigación aislada de la DPI y de la API. A pesar de mostrar una alta comorbilidad, pocos estudios las han valorado de manera conjunta. Otra gran limitación es la gran variabilidad de las herramientas de medición utilizadas en los estudios [16], que dificulta la comparación entre estudios y la generalización de los datos. Los factores que afectan a la aparición de la API también son variados. Los datos apuntan a que existe una relación con la personalidad previa o la tendencia a la ansiedad anterior al 14

15 episodio. La ansiedad previa y los trastornos específicos de ansiedad (agorafobia sin trastorno de pánico, fobia social y trastorno obsesivo-compulsivo) son predictores significativos de la aparición de API [16]. Existen evidencias de que bajos niveles de vitamina D están relacionados con síntomas ansiosos y depresivos. Esto se debe a que la vitamina D juega un papel importante en la mejora de la neuroprotección, regulando la señal neurotrófica e influenciando la inflamación. Las citocinas proinflamatorias podrían conducir a la ansiedad a través de la alteración del metabolismo de neurotransmisores como la dopamina y la serotonina [18]. Se cree que los síntomas de ansiedad (y también los depresivos) que aparecen tras el ictus pueden estar relacionados con una disfunción de la DMN, muy importante para el procesamiento emocional. Estos síntomas correlacionan con un incremento de la conectividad funcional de la DMN con el cerebelo, el tronco cerebral y el giro frontal medio derecho. Estos datos corroborarían una explicación alternativa al daño estructural que sigue a un evento isquémico, explicando mejor los déficits a través de disfunciones en las redes cerebrales [19] Factores de riesgo de la ansiedad post ictus Existen tres predictores de ansiedad estadísticamente significativos: neuroticismo y baja amabilidad explican el 50% de la variabilidad de la ansiedad, así como una menor edad se relaciona con mayor ansiedad. Otros rasgos de personalidad (extraversión, apertura a la experiencia y responsabilidad) [20], el género y el tipo de ictus no parecen ser factores predictivos significantes de la aparición de la API [18, 20] Neuroanatomía de la ansiedad post ictus La neuroanatomía de la API no está tan ampliamente estudiada como la de la DPI. Se considera que las lesiones corticales están relacionadas con una mayor severidad de los síntomas, a pesar de que un reciente metaanálisis no pudo replicar este dato [11] Tratamiento de la ansiedad post ictus Se puede prevenir la aparición del trastorno de ansiedad generalizada tras un ictus utilizando escitalopram o terapia de solución de problemas [17]. Además, los pacientes con API parecen responder mejor que los DPI a la intervención psicosocial [15]. La intervención con fármacos antidepresivos o ansiolíticos, tanto de manera aislada o junto a terapia psicológica cognitivoconductual, pueden reducir los síntomas de ansiedad [11]. 15

16 2.3.- Apatía post ictus La apatía post ictus es una alteración de la motivación evidenciada por baja iniciativa, dificultades en comenzar, sostener o finalizar tareas dirigidas a una meta, baja autoactivación o bajo comportamiento autoiniciado e indiferencia emocional [21]. La apatía hace referencia tanto a aspectos cognitivos y afectivos como conductuales. Afecta a la conducta mediante la disminución en la productividad, en la iniciativa y en el esfuerzo; a la emoción a través del aplanamiento afectivo e indiferencia emocional y a la cognición respecto a la disminución de pensamientos y planificación, por lo que su correcto diagnóstico debe valorar las tres esferas [12]. Tiene una influencia negativa en los resultados clínicos y en la calidad de vida. Un tratamiento precoz podría tener resultados positivos a nivel funcional [22] Prevalencia de la apatía post ictus La apatía tras el ACV tiene una prevalencia de entre el 11%-55% [6], según el estudio. Se ha llegado a afirmar una prevalencia del 40% [22]. La tasa de apatía sin depresión concomitante se encontró en nueve estudios, siendo esta una media de 21.4% [23]. Las amplias variaciones de los datos tienen relación con la inclusión de la apatía como un tipo de depresión (depresión apática en contraposición a la depresión afectiva), con la que comparte algunos síntomas [22], pero también se deben a una falta de definición nosológica y de criterios clínicos [23]. Parece que la apatía pura es el doble que la tasa de depresión pura, sin apatía, datos que refuerzan que se trata de dos entidades distintas [23]. Los pacientes que muestran apatía están más afectados en términos de deterioro cognitivo y síntomas depresivos [8] Etiología de la apatía post ictus En la génesis de la apatía intervienen alteraciones cerebrales por lesión estructural o alteración neuroquímica que afectan principalmente al sistema dopaminérgico. [12]. Encontramos ciertas asociaciones entre la hiperintesidad de materia blanca, volumen de la lesión y número de lesiones, así como incremento de la vulnerabilidad tras otros episodios vasculares [22] Factores de riesgo de la apatía post ictus Las variables relacionadas con la apatía, son la depresión y la presencia de trastorno vascular previo, no así el género. La edad avanzada, el deterioro cognitivo y la discapacidad funcional son factores predictivos de la apatía tras un ictus [23]. La presencia de apatía durante la fase aguda del ictus predice de manera fiable la apatía post ictus [21]. La atrofia cortical frontal también es un fuerte predictor de la apatía post ictus, relación que aumenta con la edad [22]. 16

17 Neuroanatomía de la apatía post ictus La idea de localizaciones específicas afectadas en la apatía post ictus y en la DPI se está modificando en los últimos años para pasar a una idea de daño en redes relacionadas con la afectividad, distintas para depresión y apatía [22]. El ratio de N-acetilaspartato/creatina en el lóbulo frontal derecho se relaciona con la presencia de apatía tras ACV [22]. Diversos estudios inciden en señalar los ganglios basales como lesión estructural más relacionada con la apatía tras ACV [8,22,23,24]. Otros, sin embargo, no encontraron esta asociación significativa [22]. En cuanto a la lateralización de la lesión, existen controversias. En relación al tipo de ictus, algunos estudios no hallaron diferencias entre ictus isquémicos y hemorrágicos [23], a pesar de que otros encontraron una tasa más elevada de apatía en pacientes agudos con ictus hemorrágico y en subagudos con ictus isquémico [22]. Otro dato que se repite a lo largo de la literatura es la interrupción de la conexión fronto-subcortical [23,24], con una posible participación de los sistemas dopaminérgico y glutamatérgico [23]. Se ha encontrado daño en la rodilla y en el esplenio del cuerpo calloso, corona radiata anterior izquierda y en la materia blanca del giro frontal [8, 24], mientras en otros estudios se han encontrado lesiones talámicas y lesiones en la amígdala [23]. Al diferenciar entre la apatía emocional, cognitiva y conductual, se encontró que la primera se relacionaba con lesiones en el córtex orbitofrontal y en el córtex frontal inferior y sus fibras; la apatía cognitiva estaba relacionada con lesiones en el córtex prefontal dorsolateral y la conductual con lesiones en el globo pálido medial, sistema límbico y áreas relacionadas [24] Tratamiento de la apatía post ictus Las terapias de modificación de conducta han mostrado su efectividad en el tratamiento de la apatía tras un ACV, en cuanto al tratamiento farmacológico, son pocos los ensayos clínicos que se han llevado a cabo para evaluar su eficacia [25] Ira/irritabilidad post ictus La ira es una emoción natural y adaptativa cuando aparece de manera proporcional, no obstante si aparece sin motivo aparente o de manera desproporcionada frente a pequeños estímulos, como suele ocurrir con la ira tras un ictus, se vuelve disfuncional [26]. La ira o rabia son el componente afectivo o emocional de la reacción hostil, que sería el cognitivo, siendo la agresividad el factor conductual. La irritabilidad se define como la dificultad de inhibir la acción tras la aparición de ira u hostilidad. Todas estas entidades dificultan la adaptación y empeoran la calidad de vida del paciente, propiciando conflictos en el entorno social, 17

18 especialmente con familiares y cuidadores, y aumentando así la derivación de los pacientes a servicios de psicogeriatría o a las instituciones pertinentes [26]. La ira como reacción hostil, reactiva, impulsiva, incontrolada o afectiva que tiene como objetivo herir, se ha correlacionado con activación simpática, déficits cognitivos y neurobiológicos y con rabia, irritabilidad y agresión [26] Prevalencia de la ira post ictus La ira post ictus tiene una prevalencia elevada, entre un 15% y un 52,2%. No parece haber gran diferencia entre la ira autonotificada, con unos valores de entre 15,1% y 50,2% (57,2% si se incluye la hostilidad) y la notificada por un cuidador, entre 12%-52,9% [26]. La variedad de los datos puede explicarse por una falta de definición estandarizada y por las distintas metodologías empleadas para su diagnóstico. Además, algunos investigadores cuestionan la validez de las herramientas autonotificadas, por la posible negación de conductas socialmente inaceptables (deseabilidad social) o por la falta de insight de los pacientes [26] Etiología de la ira post ictus Son diversos los factores que pueden influir en la aparición o el mantenimiento de la ira, siendo una combinación de componentes ambientales, sociodemográficos, psicopatológicos o cognitivos [26]. La asociación entre la ira y la incontinencia emocional es mayor que entre la ira y la depresión y se explica por alteraciones noradrenérgicas [26]. La disminución en la actividad del gen MAO-A también está relacionada con su aparición [11, 27]. La personalidad premórbida tiene un papel clave en la etiología de la irritabilidad post ictus, ésta se asocia con el neuroticismo [11] y la baja agradabilidad [28] Factores de riesgo de la ira post ictus La mayoría de estudios no encuentran diferencias significativas en sexo, edad, naturaleza del ictus, tamaño, tipo, lateralidad, gravedad y funcionalidad, aunque sí parece que el momento de la medida puede prever cambios, siendo las fases agudas del ictus cuando encontramos prevalencias más elevadas [26]. Según Choi-Kwon et al. la presencia de diabetes, haber padecido un ictus previo y la disfunción neurológica, tanto motora como sensorial, predisponen a la aparición de ira tras un ictus [27], a pesar de que éstos déficits motores y sensoriales [26,27] y el deterioro cognitivo parecen ser asociaciones con resultados poco concluyentes. Asociaciones más concluyentes se encuentran en relación a antecedentes psiquiátricos, clínica depresiva, ansiedad e incontinencia emocional, 18

19 creando peores resultados funcionales [26]. La agresividad también se ha asociado a sintomatología depresiva, a ansiedad generalizada, a deterioro cognitivo, a ictus hemorrágico y a presencia de afasia [6]. La ira previa y posterior al ictus no parece estar relacionada [26] Neuroanatomía de la ira post ictus Las áreas cerebrales asociadas a la ira post ictus no se han corroborado, aunque, ocasionalmente, ésta se ha asociado a lesiones anteriores y a afasia [26]. La irritabilidad se ha asociados con lesiones del lóbulo frontal y del sistema límbico [6]. Al estar ampliamente relacionado con la incontinencia emocional, algunos estudios concluyen que la distribución de las lesiones son similares a las de la incontinencia emocional (área de la base fronto-lenticularpontina) [11]. En la revisión sistemática de Ramos-Perdigués et al. se propone que, a pesar de que la mayoría de estudios no encontraron una asociación entre la lateralidad de la lesión y la ira, algunos notificaron más lesiones izquierdas, especialmente en pacientes afásicos [26]. La proximidad de la lesión al polo frontal también parece ser un predictor de la agresividad [6,26], especialmente si se considera el volumen total de la lesión [26] Tratamiento de la ira post ictus Los antagonistas beta adrenérgicos y el litio pueden reducir la agresividad en los pacientes con lesiones cerebrales, a pesar de que los ensayos clínicos en pacientes con ictus son muy poco comunes. Las puntuaciones en las mediciones de ira disminuyeron tras la administración de fluoxetina en pacientes con ictus subagudo. El escitalopram también resultó ser efectivo para prevenir la propensión a la ira, administrado durante etapas agudas [11] Otros trastornos: emocionalismo, desorden de expresión emocional involuntaria, desinhibición conductual, cambio de personalidad y problemas de conducta desafiante Los trastornos conductuales como emocionalismo, trastorno involuntario de la expresión emocional, desinhibición, cambio de personalidad y problemas de conducta desafiante han sido ligeramente tratados en la literatura científica, pero el solapamiento de sus síntomas y la falta de consenso nosológico han dificultado la obtención de algunos datos concretos sobre prevalencia, etiología o localización cerebral. El emocionalismo, o incontinencia emocional, es una forma de desinhibición que se caracteriza por dificultades en suprimir respuestas emocionales como el llanto y la risa, aunque puede ampliarse a la irritabilidad o a la ansiedad frente a niveles bajos de estimulación, lo que hace que 19

20 se consideren respuestas exageradas e inapropiadas. Por lo general suele tratarse de episodios breves y congruentes con el estado emocional. Se estima que su prevalencia pueda ser entre el 15% y el 18% durante el primer mes y del 12% a los tres meses del ictus. No parece que esté asociado al tipo de ictus, pero sí a localizaciones cercanas al lóbulo frontal [12]. Se relaciona con lesiones en el área de la base fronto-lenticular-pontina y con disfunción serotonérgica y de otros neurotransmisores, como la dopamina y el glutamato, que pueden tener un papel regulador en la influencia del córtex motor sobre los centros de la risa y del llanto del tronco cerebral [11]. Se ha demostrado que los ISRS son efectivos para disminuir la severidad de los síntomas, así como los antidepresivos tricíclicos. Los primeros deberían ser la opción prioritaria, ya que son bien tolerados por pacientes con ictus y su efecto es más temprano [11]. El concepto desorden de expresión emocional involuntaria (IEED por sus siglas en inglés) se ha descrito para homogeneizar los criterios de llanto o risa patológica, labilidad emocional o afectiva, emocionalismo, incontinencia emocional y descontrol emocional. Se estima que su prevalencia es del 40% en la fase aguda del ictus y del 15 al 21% a los seis meses y es más común en edades avanzadas, en enfermedad vascular lacunar y en pacientes con historia previa de abuso de drogas. También está asociado con trastornos del estado de ánimo, conducta agresiva y trastornos de ansiedad. No parece haber diferencias en género. Se asocia con el daño bilateral de las vías cortico-bulbares, especialmente en el hemisferio izquierdo. Los episodios de llanto pueden durar de 30 segundos a 15 minutos y causan malestar o vergüenza, incapacitando al paciente socialmente. [29]. La desinhibición conductual hace referencia a acciones inadecuadas con respecto a las normas sociales establecidas para determinados contextos. La labilidad emocional y la irritabilidad suelen encontrarse en el origen de estos comportamientos. Es un concepto que se incluiría dentro de cambio de personalidad debido a enfermedad médica, subtipo desinhibido en el DSM-IV y DSM- V. Se suele observar tras lesiones orbitofrontales y se caracteriza por altos niveles de impulsividad, falta de empatía, afecto inapropiado o infantil, inatención, egocentrismo, inestabilidad emocional, falta de juicio social, irritabilidad y dificultad para adecuar el comportamiento al entorno social [30]. Los cambios en la personalidad previa al ictus son una de las quejas más frecuentes que relatan los cuidadores y familiares de los pacientes tras un ACV. La desinhibición conductual, expuesta previamente, es una forma de cambio de personalidad, pero ésta puede variar de distintas formas. Los cambios de personalidad son difíciles de medir, ya que están asociados a cambios emocionales y cognitivos y es complicado encontrar un consenso en su definición. Los más comunes suelen ser el incremento de la irritabilidad y del mal humor y conductas sociales inapropiadas. El término podría incluir cambios de personalidad vistos como positivos por los 20

21 cuidadores, que ocurren en pacientes con un funcionamiento previo más perturbado [31]. Parece que la aparición de cambios de personalidad se asocia a la circulación anterior total y menos a los ictus lacunares [26]. Los cambios positivos (como disminución de la agresividad) en la personalidad parecen asociarse a daños en las regiones polares frontales bilaterales y a la región prefrontal dorsolateral anterior derecha [31]. Los problemas de la conducta desafiante se describen como dificultades que incluyen un amplio rango de comportamientos que pueden ser perjudiciales para los demás o para los objetos o el mobiliario. Pueden ser difíciles de manejar y limitan el acceso social de quiénes lo padecen. Pueden incluir desinhibición sexual severa, gritos y demandas poco realistas de cuidado o atención. No se han encontrado datos de prevalencia de esta condición [32]. Discusión Los trastornos emocionales y conductuales asociados al ictus son distintos en cada paciente. Los más comunes son la DPI, la API, la apatía post ictus, la ira, irritabilidad o agresividad y los trastornos relacionados con la incontinencia emocional y conductual, que han recibido distintos nombres, cualidades ligeramente diferenciadas y que necesitan una mayor acotación diagnóstica para su estudio. A pesar del solapamiento de los síntomas en la mayoría de estas entidades, las diferencias en prevalencia, fisiopatogénicas y neuroanatómicas llevan a confirmar categorías diagnósticas distintas [24]. La corteza prefrontal y el sistema límbico comparten importantes proyecciones y poseen la función de llevar a cabo una correcta expresión de las emociones, a partir de la inhibición, motivación dirigida a la acción, etc. lo que nos llevan a prever que en las patologías emocionales y conductuales existan lesiones en estas áreas o en sus conexiones. En referencia a la DPI, trastorno más estudiado por su elevada prevalencia, podemos concluir que existen diversas teorías que se complementan para explicar su aparición. Se evidencian disfunciones en neurotransmisores como la serotonina, la nordrenalina y la dopamina, provocadas por citocinas proinflamatorias, a través del aumento de la actividad del eje hipotálamo-hipofisarioadrenal, reafirmando la implicación de este eje en la neurobiología de los trastornos emocionales. También existe una génesis alterada del BDNF, un aumento del estrés oxidativo y una disfunción de las redes que conectan regiones frontales con subcorticales, que constituye un vínculo entre lesiones funcionales y DPI. Son muchas las áreas anatómicas estudiadas y que se han relacionado con la DPI, pero la poca replicabilidad de los resultados en los distintos experimentos ha llevado a los investigadores a poder apuntar sólo a áreas frontales y ganglios basales, como áreas ratificadas, así como las lesiones izquierdas, datos que confirman los resultados científicos previos. 21

22 La API muestra una alta comorbilidad con la DPI pero está más relacionada con factores de personalidad y tendencia a la ansiedad previos. Este trastorno está causado por un defecto en la regulación neurotrófica, alteración de las citocinas proinflamatorias que llevan a una disminución de neurotransmisores como la dopamina y la serotonina y una disfunción de la Red por Defecto. Estos datos apuntan a una génesis similar a la DPI, por lo que parece lógica la coexistencia de ambas entidades en la mayoría de pacientes. Se considera que la apatía pura es incluso más prevalente que la DPI sin apatía, pero una falta de definición nosológica da lugar a resultados contradictorios. Su etiología está relacionada con alteraciones neuroquímicas, que afectan al sistema dopaminérgico y glutamatérgico, y estructurales, relacionadas con las conexiones frontosubcorticales. La apatía emocional se relaciona con lesiones en los córtex orbitofrontal y frontal inferior, la cognitiva con el córtex prefrontal dorsolateral y la conductual con el globo pálido del sistema límbico. Ira, rabia, hostilidad, irritabilidad y agresividad son conceptos que van unidos ya que se trata de manifestaciones distintas (emocionales, cognitivas y conductuales) de la misma entidad. Su aparición tras un ictus se relaciona con alteraciones noradrenérgicas y con la disminución de la actividad del gen MAO-A, así como con personalidades premórbidas con alto neuroticismo y baja agradabilidad. También se asocia con lesiones frontales y del sistema límbico, posiblemente a través de la falta de inhibición emocional o conductual. Los trastornos conductuales tipo emocionalismo, IEED, desinhibición conductual, cambios de personalidad o problemas de conducta desafiante, son muy comunes. No obstante, debido a la falta de consenso en su descripción y de herramientas específicas, existe poca información contrastada en la literatura. En cuanto a los cambios de personalidad, bien sea desinhibido o de otro tipo, también es necesaria la conceptualización del déficit para su correcta evaluación y rehabilitación. Sería razonable encontrar afectaciones en el córtex orbitofrontal o en el sistema límbico, pero los estudios a los que se ha accedido no incluían aportaciones neuroanatómicas. Las limitaciones principales han sido la falta de bibliografía en relación a algunos de los trastornos tratados y la falta de consenso en los datos encontrados. Esta heterogeneidad de datos ha sido debida, en parte, a que la mayoría de estudios se centran en muestras pequeñas, dónde se han analizado a los pacientes sin tener en cuenta algunas características importantes, como son el tipo de lesión, tamaño, localización, momento de la medida, etc. Otra limitación en los estudios es la exclusión de pacientes con afasias y trastornos cognitivos severos. Si bien es cierto que éstos pacientes son difíciles de diagnosticar, dejarlos al margen crea unos datos poco generalizables. La importante falta de homogeneidad en los instrumentos de medida también imposibilita la generalización de datos y perjudica gravemente las comparaciones entre estudios. Es necesario, para una mejora en futuras investigaciones la elaboración de categorías 22