UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA HUMANA


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1 UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Caracterización de la violencia en niños y adolescentes en el Instituto Nacional de Salud del Niño Estudio preliminar INFORME FINAL Autores: Escalante Romero Lorena Farfán Meza Gaudy Ferrer Salas Carolina Granados Chávez Gilda

2 Caracterización de la violencia en niños y adolescentes en el Instituto Nacional de Salud del Niño Estudio preliminar Escalante L, Farfán G, Ferrer C, Granados G. INDICE I. RESUMEN II. INTRODUCCION III. MATERIALES Y METODOS IV. RESULTADOS V. DISCUSIONES VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS El niño maltratado de hoy es el adulto conflictivo de mañana

3 Caracterización de la violencia en niños y adolescentes en el Instituto Nacional de Salud del Niño Autores: Escalante-Romero Lorena, Farfán-Meza Gaudy, Ferrer-Salas Carolina Jazmine, Granados-Chávez Gilda Carolina. Estudiantes de Medicina de la Universidad de San Martin de Porres Carlos Urbano Durand Médico pediatra. Jefe del Departamento de Atención y Servicios al Paciente I. RESUMEN Introducción: El maltrato infantil es común, todos los hospitales de niños ven niños víctimas de violencia o negligencia, por ello todo profesional de la salud debería estar atento a detectar y reportar estos casos. Objetivos: Describir las características del agresor, de la víctima y según tipo de violencia en niños en el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) en el periodo Metodología: Estudio descriptivo observacional retrospectivo analítico de fuente secundaria basado en la Ficha Multisectorial de Violencia familiar del MAMIS del INSN en el periodo aplicada a niñas y niños de 0 a 18 años atendidos o referidos al INSN por sospecha de maltrato infantil. Para el análisis estadístico, expresamos en medias las variables cuantitativas y en frecuencias y porcentajes las variables cualitativas, usamos la prueba de chi cuadrado para ver diferencias entre 2 las variables categóricas, para realizar comparaciones entre grupos utilizamos la prueba de ANOVA y para ver de estos grupos cuáles diferían más utilizamos la prueba de Bonferroni. El procesamiento de los datos se realizó en STATA y los gráficos fueron editados en Microsoft Excel. Resultados: Se reportaron 1997 niños víctimas de abuso en el periodo de estudio. El maltrato sexual fue el tipo más frecuente, seguido de la negligencia, psicológico y sexual. Las niñas de 8,75 años de edad promedio fueron las más víctimas más frecuentes. Las madres de 39 años y con secundaria completa fueron las principales agresoras. La mayoría de agresores mencionaron no tener motivo para el maltrato y la mayoría de agresiones fue en casa.

4 Discusión: No hay estudios en Perú que describan frecuencias de maltrato infantil además los que hay son sobre la mujer y el niño, lo cual resulta contradictorio ya que la principal agresora es la madre. Además conociendo que el principal agresor es la madre, que lo hace sin motivo alguno y en su propia casa orientaría a donde enfocar programas de intervención. Se sugieren realizar más estudios sobre las características de la violencia e implementar la ficha de violencia basándose exclusivamente en el niño.

5 II. INTRODUCCIÓN El maltrato infantil es definido por la OMS como los abusos y la desatención que son objeto los menores de 18 años, e incluye todos los tipos de maltrato físico o psicológico, abuso sexual, desatención, negligencia y explotación comercial o de otro tipo que causen o puedan causar un daño a la salud, desarrollo o dignidad del niño, o poner en peligro su supervivencia, en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder 1. El maltrato infantil es común, UNICEF reporta que 40 millones de niños menores de 15 años sufren malos tratos y abandono 2. Además aproximadamente un 20% de las mujeres y un 5 a 10% de los hombres manifiestan haber sufrido abusos sexuales en la infancia 3. El 20 a 30% de los niños que mueren por abuso fueron vistos por un profesional de la salud debido a secuelas de abuso antes de ser formalmente detectado el maltrato 4. La violencia tiene una profunda repercusión sobre la salud y desarrollo de los niños que sufren o son testigos de violencia. Los afecta psicológicamente y en sus conductas, influye en cómo ven el mundo y su sitio en él, llegan a considerar al mundo un lugar peligroso e impredecible para vivir, frustrando su exploración en el entorno, esencial para el aprendizaje durante la infancia. Los preescolares pueden experimentar gran terror, impotencia y miedo aunque no estén en peligro inminente. Los niños mayores suelen tener bajo rendimiento en la escuela, síntomas de ansiedad y depresión y menor autoestima. Puede cambiar el modo en que los niños ven el futuro, creer que pueden morir a una edad más temprana, asumir más riesgos como consumir alcohol y drogas, no utilizar cinturón de seguridad y no tomar la medicación prescrita 2. Niños expuestos a violencia crónica o grave pueden sufrir trastorno postraumático, muestran emociones restringidas, dificultad de concentración, trastornos neurovegetativos y vivencias de repetición del trauma a través del juego o la acción, incluso se reportan problemas cardiacos y hepáticos 2,5. Todos los hospitales de niños ven niños víctimas de violencia o negligencia 5. Cuando un niño que llega al hospital por accidentes debido a negligencias o abuso es recibido en primer lugar por la emergencia, esta es una oportunidad para protegerlos 4. El abuso consiste en una serie de incidentes más que un simple evento y los casos son reportados después de una serie de revisiones médicas 4. Por consiguiente, todo profesional de la salud debería estar atento a detectar y reportar estos casos 6.

6 Con la finalidad de estudiar de manera integral la problemática del maltrato infantil: causas, epidemiología, detección, diferentes tipos de maltrato, consecuencias, morbilidad y mortalidad, se implementa en el año 1994 el Módulo de Atención al Maltrato Infantil (MAMIS), en el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) con el apoyo del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). Los MAMIS trabajan bajo seis premisas: Atención Integral (tanto a la víctima como a su familia), Atención Multidisciplinaria (apoyo de salud mental y social), Trabajo en Equipo (para coordinar acciones de protección a la víctima además de la evaluación y reajuste de las estrategias de intervención), Entrenamiento y Capacitación (jornadas informativas para el personal de salud y para el equipo del MAMIS), Intervención según Niveles de Complejidad (se delimitaron los sistemas de abordaje según la complejidad de los establecimientos del salud) y la Intervención en Red (donde el MAMIS se convierte en integrante de una red de servicios complementarios e intersectoriales) 7. En nuestro país el nivel de violencia, pandillaje y alteraciones de la conducta son recurrentes, y si bien el maltrato infantil no está certificado como causa en el Perú, en la literatura extranjera hay estudios que verifican una relación 2, por lo que consideramos relevante el estudio de este tema. Nuestro trabajo busca describir las características del agresor, de la víctima y el tipo de violencia utilizada contra el menor. Además a partir de esta información despertar el interés de la comunidad médica y los entes rectores de las estrategias de prevención y manejo del maltrato infantil. III. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo basado en la Ficha Multisectorial de Violencia familiar que es conducida por el MAMIS (Módulo de Atención al Maltrato Infantil en Salud) del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) en el periodo La ficha recolecta datos de filiación del agredido, del agresor, del lugar de la agresión, las medidas que se tomarán y el seguimiento y es aplicada a niñas y niños de 0 a 18 años atendidos o referidos al INSN por sospecha de maltrato infantil. Los pacientes (niño o adolescente) ingresan al Instituto por emergencia o Consultorio u hospitalización, el médico diagnostica alguna consecuencia de maltrato o violencia que puede ser física, emocional o sexual, o en algunos casos el paciente puede ser traído al

7 Instituto por alguna institución con un registro previo de violencia familiar. El Médico tratante informa a la autoridad inmediata (Jefe de Servicio), al MAMIS y a la Fiscalía (Ministerio Público) a través de Servicio Social del INSN vía telefónica para posteriormente efectuar la comunicación por escrito. El MAMIS coordina con Servicio Social y el Departamento de Investigación, Docencia y Atención en Salud Mental sobre el caso del paciente maltratado, para que se realicen las actividades de diagnóstico y tratamiento, además solicita los informes médicos, social, psicológico, ginecológico y de otros profesionales que han intervenido en el tratamiento del caso. Los especialistas profesionales que atienden el caso del menor elaboran y remiten su informe, además luego de una reunión clínica, desarrollan conclusiones y recomendaciones comunes en presencia del abogado asesor legal del MAMIS. Con las conclusiones y recomendaciones finales, el MAMIS elabora un informe final y continúa un proceso administrativo legal hasta el cierre del caso. Basado en este informe la secretaria del MAMIS llena las fichas de Ficha Multisectorial de Violencia familiar. Escogimos las variables características del agresor y del agredido para nuestro análisis. Para el análisis estadístico, expresamos en medias las variables cuantitativas y en frecuencias y porcentajes las variables cualitativas, usamos la prueba de chi cuadrado para ver diferencias entre 2 las variables categóricas, para realizar comparaciones entre grupos utilizamos la prueba de ANOVA y para ver de estos grupos cuáles diferían más utilizamos la prueba de Bonferroni. El procesamiento de los datos se realizó en STATA y los gráficos fueron editados en Microsoft Excel. IV. RESULTADOS Figura 1. Frecuencias de maltrato infantil del 2006 al 2011 en el INSN.

8 Se reportaron 1997 casos de niños por maltrato, el menor un recién nacido de dos días y el mayor un adolescente de 17 años. Agredido: El 63.34% (n= 1265) de los agredidos durante el periodo estudiado corresponden al sexo femenino, entre los tipos de violencia también predominó el sexo femenino más este resultando no fue significativo (p>0,05). La media de edad del agredido general es 8.75 años y la media según tipo de violencia física, sexual, psicológica y negligencia es 8.5, 9.1, 8.9 y 8.1 años respectivamente. Al realizarse la prueba estadística ANOVA para comparar la edad entre todos los grupos resultó un valor p= y al realizar la prueba Bonferroni se encontró que la diferencia es entre el grupo de violencia sexual y violencia por negligencia (tabla 1). Los grupos de edad más frecuentes en los que ocurre violencia infantil están comprendidos entre 5 y 9 años y 10 a 14 años. Representando el primer grupo el 29.14% y el segundo grupo el 28.89%. Tabla 1. Características según tipo de violencia Físico Psicológico Sexual Negligencia p= Edad del agredido 8,50 8,98 9,17 8,12 < 0,05 Edad del agresor 31,54 31,91 33,19 31,97 < 0,05 Agresor: El 60,64% (n= 1211) fue de sexo masculino, sin embargo al aplicar la prueba de chi cuadrado resultó un p significativo. El 39,6 (n= 786) del agresor fueron de sexo femenino. La media de edad del agresor en general es de 32.5 años y los promedios según tipo de violencia física, sexual, psicológica y negligencia es 31.8, 33.1, 31.9, 31.9 años respectivamente. Al realizarse la prueba estadística ANOVA para comparar la edad entre todos los grupos resultó un valor p= y al realizar la prueba Bonferroni se encontró que la diferencia era también entre el grupo de violencia sexual y por negligencia (Tabla 1).

9 El tipo de violencia más frecuente fue la de tipo sexual (46,27%, n=924), seguido de la negligencia (32,30%, n=645) (Figura 2). Figura 2. Frecuencias de los tipos de violencia La mayoría de los agresores se encontraba ecuánime al momento de la agresión (98.04% n= 1958). El grado de instrucción más frecuente de los agresores es secundaria completa representando el 67.75% (n=1353). El grado de instrucción en todos los tipos de violencia fue secundaria completa resultando un p significativo al aplicar el chi cuadrado. El 5.11% (n=102) fueron iletrados representando un mínimo porcentaje (Tabla 2). La ocupación más frecuente del agresor fue desocupado representando el 36.6% (n=731). Tabla 2. Grado de instrucción del agresor según tipo de violencia Con respecto al vínculo con la víctima, el agresor más frecuente fue la madre (34.1%, n= 681), seguido de otros agresores que no fueron especificados (26.89%, n=537).

10 El mayor porcentaje de los agresores no expresan ningún motivo para el maltrato, representando el 68.20% (n= 1362). Entre los motivos expresados, el más frecuente es el familiar (27.9%). Al aplicar la prueba de chi cuadrado al tipo de violencia con motivo expresado se obtuvo un p no significativo. El lugar más frecuente en donde ocurrió el maltrato es la casa, representando el 79.8% (n=1594). V. DISCUSIÓN A nivel mundial se reporta una reducción de los casos de maltrato infantil 8,9, esto se asociaría a la disminución de la violencia y del crimen social, al incremento de programas antibullying y de prevención policial, al incremento de la actividad policial, pero pareciera que se ha incrementado el suicidio, la delincuencia juvenil y embarazo adolescente 9. Esto difiere de lo reportado por Soriano en España 10 donde se evidencia un aumento del 145% en los índices de maltrato del 2001 al En nuestro país no se han investigado los niveles de prevalencia, además la mayor parte de los estudios publicados en el Perú abordan el tema de la violencia y el abuso sexual hacia las mujeres sin contar aun con estadísticas nacionales sobre maltrato infantil 11, como es el caso del ENDES que incluyó el 2000 un indicador de violencia contra la mujer y el niño 12. En nuestro estudio se reportan en promedio 370 casos por año, número que se mantiene constante en los años de estudio, no podríamos realizar comparaciones ya que en nuestro país existen otros lugares donde son reportados los casos como los Centros de Emergencia Mujer (CEM) del MINDES, las comisarías directamente, entre otros, es así como el Ministerio Público en sus anuarios estadísticos reporta para el año 2002, 1764 denuncias de maltrato infantil en todo el Perú, siendo Lima la ciudad con más reportes 13. Pese a esto nos encontramos frente a la punta del iceberg como considera Creighton debido a los múltiples casos que pueden ser reconocidos por parientes o vecinos pero no son notificados y los que no son reconocidos ni por la víctima ni el agresor 14. En nuestro estudio consideramos un solo tipo de violencia por víctima, pero como reporta Soriano 10 es frecuente la combinación de más de un tipo de violencia, lo cual es denominado por Denton 8 como polivictimización, dicho autor reportó en su estudio que el 80% de los niños sufrió de al menos un tipo, 66% de más de una y el 30% de 5 o más

11 tipos, lo cual menciona se asocia con más con síntomas traumáticos que el sufrir un tipo de violencia repetidamente. Según nuestro estudio, la violencia sexual es la más frecuente, pero como mencionamos se trataría de un subregistro ya que en otros estudios como los de EEUU se presentaron 80 mil casos para el Según el estudio de Trenchs et al 16, sobre las características de las consultas y manejo del abuso sexual infantil, el 87.5% de los pacientes fueron niñas con una edad promedio de 3-5 años. Esto se asemeja a nuestros resultados en el cual los 586 casos atendidos por abuso sexual infantil fueron en niñas, pero nuestros resultados difieren en el grupo etáreo ya que el más frecuente fue de 5-9 años. Que se reporten menos casos en los niños se debería posiblemente al estigma de homosexualidad 15 más no que sea poco frecuente, por ello se debe aumentar la sospecha clínica y realizar con gran interés el examen físico y psicológico 16, además como reporta Sapp se puede presentar como complicaciones ano-rectales o cambios de comportamiento hasta como una ITS 17. Pese a esto muchos médicos no se sienten cómodos o competentes para realizar un adecuado examen físico en un niño abusado sexualmente 15. Se observó en nuestro trabajo que en la relación del niño con su presunto agresor el padre salió como el agresor principal, en nuestros resultados si bien no se hizo una relación de relación niño-agresor, se vio que en cuanto a sexo del agresor y relación con el niño el masculino fue el predominante, dato que nos podría sugerir que el padre sería un presunto sospechoso de abuso sexual 16. Nuestros resultados demuestran que en la mayoría de casos no existía un motivo definido por el cual se ejercía este tipo de maltrato y este generalmente se presentaba en casa. Según López, el abuso sexual tiene efectos a corto plazo (desconfianza, miedo, vergüenza, ansiedad, etc) y a largo plazo lo cual genera una mayor predisposición a tener problemas mentales y a lo largo del desarrollo de la vida del niño (huida de casa, fracaso escolar, alcohol, drogas, etc) repercutiendo mucho en su vida y generando un circulo vicioso 18. El maltrato físico fue el de menor porcentaje (8.16%) de todos los tipos de maltrato infantil. Estos datos concuerdan con el bajo porcentaje que se presenta a nivel mundial, donde las cifras de homicidio en menores de 15 años no reflejan la verdadera magnitud

12 del problema pues existe un importante porcentaje de muertes que se deben al maltrato infantil y éstas se atribuyen erróneamente a otras causas 1. Además podría atribuirse a la disminución en 8% reportada por el ENDES 2010 en referencia al 2000 y a la disminución de la creencia de las mujeres de que para educar a sus hijo/as es necesario el castigo físico 12. Esto podría relacionarse a que en las sociedades donde se prohibe el castigo físico mediante leyes se ve ratifican la opinión pública en contra de este 19. Encontramos que la mayoría de abusadores no tenían un motivo para la agresión. Según Adamsbaum et al. 20 al estudiar evidencia forense de 112 casos referidos por síndrome de niño zarandeado (AHT), solo en 29 casos los abusadores confesaron haber violentado al niño (ninguna confesión fue hecha durante la hospitalización, todas fueron hechas durante el proceso legal) y los otros 83 atribuyeron las lesiones a intentos de revivir al infante de sucesos que amenazaban su vida, a accidentes menores como caídas de poca distancia y otros negaban cualquier evento particular. Además, de los que confesaron violencia hubieron casos en los que se confirmaron lesiones que los abusadores no habían descrito por lo que sugiere que las confesiones fueron incompletas. Este estudio nos pone en aviso que se debe tener presente la posibilidad de AHT, siendo estas lesiones frecuentes, tener en cuenta que pueden ser causa de un maltrato infantil. En nuestro estudio no se especifica las formas de maltrato infantil, pero el ENDES 2010 se reporta que la forma más frecuente de castigo por parte del padre biológico fue reprimenda verbal (78.3%), seguido por golpes o castigos físicos (33.2%) y por último prohibiendo algo que les gusta (27.9%). La forma más frecuente de castigo por parte de la madre biológica fue también reprimenda verbal (76.5%), seguido por prohibir algo que les gusta (37.7%), con golpes (36.1%), y palmadas (12.2%) 12. En nuestro trabajo encontramos que en el maltrato físico, el sexo más frecuentemente agredido fue el femenino (63.35%) esto difiere con lo reportado por Sabaté et al. en España donde menciona que el maltrato fue más frecuente en niños 21. Sin embargo, debemos mencionar que los tipos de estudio y las muestras fueron distintos en ambos estudios lo cual podría intervenir con esta diferencia. El estudio ACTIVA (Actitudes y normas culturales frente a la violencia en ciudades seleccionadas de América Latina y España) afirma que los padres o familiares jóvenes y con menor educación, son más propensos a considerar que el castigo físico es el mejor método para disciplinar a los menores a su cargo 22. Esta afirmación es contraria a lo

13 encontrado en nuestro estudio, ya que vemos que el mayor porcentaje de agresores completaron la secundaria (67,75%). Estos datos también difieren de lo reportado en el ENDES 2010, donde los que reprenden con castigo físico a los menores, en su mayoría no tienen nivel educativo y están situados en el quintil inferior de riqueza. Sin embargo, debemos mencionar que en El ENDES 2010 solo toma en cuenta a los padres y madres biológicas, mientras que en nuestro estudio se han considerado más tipos de agresores. Además, las dos fuentes que mencionamos 12,22 se refieren netamente al castigo físico como forma de reprimenda al menor, mientras que en nuestro estudio se encontró que 65.64% de los agresores de maltrato físico no manifestaron ningún motivo. Añadimos también que en la ficha multisectorial de violencia familiar no se encuentra considerado el castigo como motivo expresado para la agresión ya sea porque no es considerado un motivo por el agresor o porque no se especificó en la ficha. Nuestros resultados indican que los niños víctimas por negligencia son los segundos en frecuencia, esto discrepta de lo reportado por Soriano 10 en España, donde se trata de la causa más frecuente. La violencia psicológica es resultó ser la tercera en frecuencia según nuestro estudio, esto como es sabido esto tiene un impacto en el desarrollo en la adaptación general de los niños como indica Ruiz et al 23, que afirma que los niños y niñas sometidos a maltrato por negligencia manifiestan conductas de dureza y comportamiento delincuente, así mismo son menos temerosos tanto en la calle como en el centro escolar y como consecuencia de ello suelen ser mucho más sinceros y abiertos a la hora de comentar aspectos familiares y personales. En su mayoría las edades oscilan de 5-9 años, teniendo un resultado similar con la investigación realizada en Cuba por Jiménez 24 donde el mayor porcentaje estuvo representado en el grupo de edades de 7 10 años, predominando además el sexo masculino 77,9 % por ser el sexo predominante de la muestra difiriendo de nuestros resultados. El estado ecuánime fue claramente el mayor en el criterio del estado en el que se encontraban al momento de la agresión según Santana-Tavira 25 et al como característica del agresor el devalúa constantemente al menor en público o en privado, lo culpa de todo lo malo que sucede, no se muestra cariñoso, constantemente lo amenaza o aterroriza, muestra incapacidad de buscar ayuda profesional, tienen una idea distorsionada del niño y exigen más de lo que el niño puede hacer.

14 Por otra parte, la menor prevalencia de violencia de parte del padre es consistente con lo comunicado por Vizcarra et al 26 lo que podría ser explicado en función del menor tiempo que éstos están a cargo de los niños, y/o la menor demanda que los niños ejercen sobre los padres basados en pautas culturales que prescriben la crianza como una responsabilidad fundamentalmente de las madres. Nuestro estudio reporta un gran número de casos de maltrato infantil y vemos que a nivel mundial este es un problema frecuente por lo que deducimos que es también frecuente en nuestro hospital 5. A nivel mundial, las intervenciones que se realizan en forma de visitas domiciliarias se han reportado muy efectivos, especialmente los que se realizan durante el embarazo, así sean dadas por médicos o paraprofesionales. En Perú tenemos la experiencia de los Wawa Wasi 27. En el hospital se pueden implementar tutoriales para los padres acerca de la violencia al infante y alternativas para cuando los niños lloran o enseñar a los residentes a reconocer signos de maltrato cada 6 meses durante todo el periodo de la residencia. También durante la formación como médico conocer las lesiones más frecuentes que pudieran ser indicativas de maltrato físico, lesiones que ya han sido identificadas como de sospecha en diversos estudios 28, contar con una guía de revisión rápida sobre los posibles factores de riesgo de la familia del maltrato infantil por grupo etario 9, donde se consideren lesiones y/o signos que puedan inducir a considerar maltrato infantil como un diagnóstico más. VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Concluimos que el maltrato infantil nuestro estudio es de los pocos sobre maltrato infantil en Perú, ya que no hay estudios nacionales que describan frecuencias, ni prevalencias de maltrato infantil además los que hay son sobre la mujer y el niño, lo cual resulta contradictorio ya que la principal agresora es la madre. Además conociendo que el principal agresor es la madre, que lo hace sin motivo alguno y en su propia casa orientaría a donde enfocar programas de intervención. El maltrato infantil es común, todos los hospitales de niños ven niños víctimas de violencia o negligencia, por ello todo profesional de la salud debería estar atento a detectar y reportar estos casos.

15 Luego de revisar las fichas multisectoriales de violencia familiar utilizadas para maltrato infantil sugerimos: Individualizar las fichas, buscando separar al infante como una unidad de estudio. Vemos que esta ficha está orientada al maltrato familiar abarcando a todos los integrantes de la familia, por lo que no se hace un estudio exhaustivo del infante identificando los factores relacionados a su agresión, tanto familiares como sociales, excluyendo principalmente estos últimos factores sociales. La categoría de ocupación era una pregunta abierta por lo que se prestaba al juicio del recolector de datos, por ello recomendamos se especifique. Al describir el vínculo con el agredido, el agresor más frecuente fue la madre (lo cual refuerza nuestra propuesta de individualizar la ficha), seguido de otros agresores que no fueron especificados. Dado estos hallazgos vemos la necesidad de ampliar los ítems de esta categoría. Teniendo en cuenta que la agresión no sólo se da en el ámbito familiar sino también en el social (colegio, amistades, vecindario, guarderías, etc ) más aún conociendo la existencia del bullying y el maltrato de parte de los profesores hacia el alumno; vínculos no tomados en cuenta en la ficha multisectorial de violencia familiar. Al revisar información nacional acerca del maltrato infantil encontramos la falta de datos, como cifras que reflejen la realidad nacional sobre el maltrato infantil. Considerar al marcar las fichas los demás tipos de violencia que puede sufrir la misma víctima.

16 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Krug EG et al., eds. World report on violence and health. Geneva, World Health Organization, Jhonson C. Malos tratos y abandono En: Kleigman, Behrman, Jenson, Stanton. Nelson Tratado de Pediatría (): Butchart A, Phinney A, Mian M, F rniss T, Kahane T, World Health Organization. Dept. of Injuries and Violence Prevention International Society for Prevention of Child Abuse and Neglect. Prevención del maltrato infantil: Qué hacer, y cómo obtener evidencias. Organización Mundial de la Salud Newton AS, Zou B, Hamm MP, Curran J, Gupta S, Dumonceaux C, Lewis M. Improving child protection in the emergency department: a systematic review of professional interventions for health care providers. Acad Emerg Med Feb;17(2): National Association of Children s Hospitals and Related Institutions, Defining the Children s Hospital Role in Child Maltreatment, Second Edition 6. Asnes AG, Leventhal JM. Managing child abuse: general principles. Pediatr Rev 2010; 31: UNICEF Denton J, Newton AW, Vandeven AM Update on child maltreatment: toward refining the evidence base. Curr Opin Pediatr Apr;23(2): Flaherty EG, Stirling J, AAP Committee on Child Abuse and Neglect. Clinical report: the pediatrician s role in child maltreatment prevention. Pediatrics 2010; 126: Soriano FJ, Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia. Promoción del buen trato y prevención del maltrato en la infancia en el ámbito de la Atención Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11: Cano B. Patología psiquiátrica en niños y adolescentes que habitan en zonas con antecedentes de violencia social en el Perú. Diagnóstico 2004, 45(5): Violencia contra las mujeres, niñas y niños. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar ENDES Ministerio Público del Perú. Anuario estadístico Creighton S. Prevalence and incidence of child abuse: international comparisons. NSPCC Inform [consultado el 20/11/2011]. Disponible: en

17 se_wda48217.html 15. Hammerschlag MR, Guillen CD. Medical implications of testing for sexually transmitted infections in children. Clin Microbiol Rev 2010; 23: Trenchs V, Curcoy AI, Ortiz J, Macías C, Comas L, Luaces C, Pou J. Abuso sexual infantile: características de las consultas y manejo desde el servicio de urgencias. Emergencias 2008; 20: Sapp, M. V., and A. M. Vandeven Update on childhood sexual abuse. Curr. Opin. Pediatr. 17: López, F., Fuertes, A., Gómez Zapiain, J. Carpintero, E., Hernández, A. y Martín, M. J. (1994). Abusos sexuales a menores. Lo que recuerdan de mayores. Madrid: Ministerio de Asuntos Sociales. 19. Zolotor AJ, Puzia ME. Bans against corporal punishment: a systematic review of the laws, changes in attitudes and behaviours. Child Abuse Rev 2010; 19: Adamsbaum C, Grabar S, Mejean N, Rey-Salmon C. Abusive head trauma: judicial admissions highlight violent and repetitive shaking. Pediatrics Sep;126(3): Sabaté A, Sancosmed M, Cebrián R, Canet M, Martín M. Sospecha de maltrato infantil en urgencias pediátricas. An Pediatr(Barc).2009;71(1): Fournier M, De los Ríos R, Orpinas P, Piquet-Carneiro L. Estudio Multicéntrico sobre Actitudes y Normas Culturales frente a la Violencia (proyecto ACTIVA): Metodología. Pan Am J Public Health 1999,5: Ruiz I, Gallardo JA. Impacto psicológico de la negligencia familiar (leve versus grave) en un grupo de niños y niñas 269 anales de psicología, 2002, 18(2) 24. Jiménez Macías I. Caracterización psicológica de niños de años con antecedentes de bajo peso al nacer y riesgo social. [Tesis de Maestría]. Las Villas (Cuba): Universidad Central de Las Villas.; Santana-Tavira R, Sánchez-Ahedo R. salud pública de méxico / vol.40, no.1, enero-febrero de Vizcarra M, Cortés J. Child abuse in Temuco, Chile. Prevalence and risk factors Rev. méd. Chile (12).

18 27. Kotliarenco M, Gómez E, Muñoz MM, Aracena M. Características, efectividad y desafíos de la visita domiciliaria en programas de intervención temprana. Rev. salud pública. 12 (2): , Lachica E. Síndrome del niño maltratado: aspectos medico-legales. Cuad Med Forense 2010;16(1-2):53-63.